一文读懂牙髓摘除术

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在临床实践中，我们常常会混淆「牙髓摘除术」和「根管治疗术」，其实两者的适应症并不相同，前者是针对活髓根管的治疗，后者通常是指死髓牙的根管治疗[1]。「牙髓摘除术」是目前临床治疗牙髓炎的主要手段，但其中的不少细节不加以注意，可能会直接影响到最终治疗效果。所以，今天小助手就带大家进一步了解下「牙髓摘除术」。

牙髓炎治疗关键——彻底摘除牙髓

大多数的临床研究者认为，控制牙髓炎疼痛的最佳方式就是将牙髓完全摘除。完全摘除牙髓，彻底清洁根管内的牙髓组织，是急性牙髓炎的最佳首诊治疗方法[2]。造成急性牙髓炎疼痛的主要原因是牙髓炎症产生的渗出物导致髓腔高压。虽然开髓可以迅速降低髓腔压力、缓解疼痛，但并没有完全消除炎症，反而增加了感染风险[3]。

牙髓摘除术在急性牙髓炎的治疗中具有远期疗效好、副作用少的优点，能够有效清除根管内牙髓并止血，是防止感染、提高治疗成功率的关键。但只进行拔髓（将拔髓针或K锉插入根管深度约2/3处，旋转将根管深部的牙髓整条拔除）不进行根管预备，多数不能完整摘除牙髓，复诊时仍需清洁牙髓组织，徒增患者的痛苦[2]。而且如果炎症牙髓没有清除干净，会造成疼痛加重、炎症扩散，甚至引发根尖周炎[3]。

失活or局麻

牙髓摘除术治疗的成功前提条件就是无痛治疗。牙髓炎患者在急性期疼痛剧烈，帮助患者减轻痛苦，使其配合治疗，是治疗成功的关键[4]。

局部麻醉法和牙髓失活法是临床常见的无痛操作方法。局部麻醉法是通过浸润或阻滞麻醉后行开髓引流、牙髓摘除术。牙髓失活法是将失活剂放在穿髓孔或近髓处，在牙髓无菌性坏死后摘除牙髓[5]。

朱亚斌等人的临床效果评价结果显示[5]，失活法在牙髓摘除时基本无疼痛、髓腔内无渗血、摘除效率高，根管治疗期间疼痛反应轻微，整体效果要优于局部麻醉法[5]。但是无砷失活剂的失活作用较慢，5-7天复诊难以将细小根管中的牙神经失活，还容易出现根尖周炎[6]。此外，牙髓失活还存在暂封材料松动或脱落、失活剂泄露和流失的风险[5]。

相比之下，局麻后行牙髓摘除术，可以拔除坏死或化脓的牙髓组织，有效减少炎症介质渗出，拔髓后封药还能避免髓腔再次感染，在首诊后的止痛效果较开髓失活法有明显优势[6]。但是该方法在摘除牙髓时也存在髓腔出血多，术区视野较差，寻找根管口困难，且易遗漏残髓，器械易超出根尖等问题[5]。

浸润or阻滞

麻醉方式的选择主要取决于患牙位置。上颌骨的骨质密度较低，颊侧皮质较薄，麻醉药物浸润后渗透更快，所以上颌牙多选择浸润麻醉。下颌骨的骨质密度较高、骨板较厚，麻醉药物渗透速度较慢，麻醉效果较差，所以下颌牙通常不单纯选择浸润麻醉。下颌前牙通常采用牙周膜注射麻醉以及黏膜下局部浸润麻醉，下颌前磨牙以及磨牙大多选择下牙槽神经阻滞麻醉[7]。

此外，牙髓腔内麻醉注射法简便实用，作用迅速，也可作为辅助麻醉方法（将针头插入下颌远中根管内或上颌腭侧根管内，注入0.5ml的2%利多卡因），短短几分钟即可见效[8]。

麻药的选择和使用

复方盐酸阿替卡因的主要成分为含1:的肾上腺素的4%阿替卡因，属酰胺类局部麻醉剂，与利多卡因、普鲁卡因等相比，具有组织穿透扩散能力强、见效快、麻醉持续时间长、过敏反应和副作用小、毒性小(仅为利多卡因的60%)等特点，是一种较为安全有效的麻醉药[4]。由于较强的穿透扩散能力，临床用复方盐酸阿替卡因局部浸润麻醉，可减少阻滞麻醉并发症的发生，且麻醉范围小、患者感觉舒适，有利于患者配合治疗。复方盐酸阿替卡因浸润麻醉作用优于2%利多卡因，麻醉起效快、镇痛效果好[4]。但是两者的阻滞麻醉的麻醉效果并无显著差异[9]。

去髓器械选择

在牙髓摘除术的器械使用上，镍钛锉和不锈钢K锉进行根管预备均可达到去净牙髓、彻底治愈的目的[2,3]。但不锈钢K锉的韧性和抗扭性较差，容易发生器械分离，而且在根管预备、冲洗过程中容易将根管中牙本质碎屑等挤出根尖孔，引发根尖部急性炎症反应[10]。ProTaper等镍钛锉是一种新型的根管预备器械，具有多锥度的锐利刀刃，不仅提高了根管预备的效率，也可以在预备同时从根管中排出牙本质碎屑，降低预备后根尖部急性炎症的发生率[3]。

最后，小助手还想提醒各位医生，牙髓摘除术的成功除了和无痛操作、麻醉方式、器械选择密切有关，无菌操作也是牙髓摘除术中不容忽视的重要环节[3]。

参考文献

[1]史俊南.关于「牙髓摘除术、根管治疗术」二词的管见[J].牙体牙髓牙周病学杂志,(3):-.

[2]梁亚平,姬爱平.牙髓摘除对磨牙牙髓炎疼痛控制的临床研究[J].山东大学学报：医学版,(3):-.

[3]陈丰.3种牙髓摘除术对磨牙急性牙髓炎疼痛控制的临床分析[J].中外医疗,,():25-27.

[4]聂振轩,宋智全.必兰麻利多卡因用于急性牙髓炎牙髓摘除的临床观察[J].医药前沿,(25):-.

[5]朱亚斌,张亚梅.局部麻醉法和失活法在磨牙牙髓摘除术中的临床应用体会[J].甘肃医药,,35(4):-.

[6]李素卿,童新文.三种应急治疗方法对急性牙髓炎止痛效果比较分析[J].中国实用口腔科杂志,,8(10):-.

[7]钟建平,潘锋,刘艳,etal.无痛口腔局部麻醉仪在口腔去髓术治疗中的麻醉效果[J].中国当代医药,():-.

[8]江涌.磨牙髓腔内注射麻醉药作为牙髓摘除术辅助麻醉的体会[J].医药前沿,(31):.

[9]李荣华,杨卫东,朱敏,etal.利多卡因与阿替卡因对下颌磨牙不可复性牙髓炎患者无痛麻醉效果比较[J].临床军医杂志,(11):-.

[10]辛彩虹.Profile镍钛根管锉在去髓术中的应用体会[J].牙体牙髓牙周病学杂志,,15(10):-.

*本文为史克牙e汇委托丁香园约稿内容，作者周麒，转载请注明出处。仅供行业专业人士参考及交流，不代表本账号赞同其观点，也不代表对文中涉及到的药理或实验操作过程做过验证，不视为医疗意见或建议。本账号不对上述摘录的完整性、准确性和真实性负责。

图片来源：站酷海洛

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