5ik4执业篇龋病

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龋 　　病

本单元内容非常重要，属考试的重点之一，需重点掌握龋病的病因、发病机制，分类，临床表现，每年必考，诊断和鉴别诊断题量更大，且有随着病例分析题增多而逐渐加大的趋势。

另外关于治疗、所用材料及治疗中的问题处理，则也需熟悉于心，出现具体问题能加以分析解决。

一、概述

龋病是以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病（）。

致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。就病因学角度而言，龋病也可称为是对牙体硬组织的细菌感染性疾病。

患龋病时牙体硬组织的病现改变涉及釉质、牙本质和牙骨质，基本变化是无机物脱矿和有机物分解。

龋病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方而均发生变化。初期时牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致使牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。龋洞一旦形成，则缺乏自身修复能力。

龋病的好发部位：

1．好发牙　

根据大量调查资料的统计分析表明：在恒牙列中，下颌第一磨牙患龋的频率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上颌前牙。患龋率最低的是下颌前牙。

在乳牙列中，患龋率最高的牙是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后依次为：第一乳磨牙、乳上颌前牙、乳下颌前牙。

这种规律具有普遍性。根据大量调查资料，恒下颌前牙患龋者少，但乳下颌前牙发生龋病却较多。

2．好发牙面　

龋损的好发牙面以咬面居首位，其次是邻面，再次是颊面。

二、病因

1．细菌、牙菌斑

（1）牙菌斑：

牙菌斑是龋病的始动因子。依其所在部位可分龈上菌斑和龈下菌斑。龈菌斑位于龈缘上方，在牙周组织相对正常的情况下，G+菌占61.5%。龈下菌斑位于龈缘下方，以G-菌为主，占52.5%。平滑面菌斑分为三层：菌斑-牙界面、中间层（稠密微生物层、菌斑体部）、菌斑表面。窝沟菌斑主要为G+球菌和短杆菌。

菌斑结构和微生物组成受到局部微环境因素影响，平滑面和窝沟内菌斑的微生物组成不尽相同。

①平滑面牙菌斑：

早期菌斑中以球菌和杆菌为主，其中大多数为G+菌。随着时间推移，球菌比例迅速下降，7d后丝状菌和杆菌比例达50%。年轻菌斑或老菌斑中，链球菌均为主要菌群，但随着牙菌斑表面动力学改变，牙菌斑各菌群比例也会发生规则性转变，老菌斑中丝状菌如放线菌也成为大的群体。可排列呈丛状或栅栏状，球菌位于丝状菌、杆菌之间，形成典型的“玉米棒”状。

②窝沟牙菌斑：

窝沟内的牙菌斑与平滑面牙菌斑显著不同，窝沟中滞留有微生物和食物分子，微生物类型更为有限。在均质性基质中以革兰阳性球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌。缺少栅栏状排列的中间层，分枝丝状菌罕见，在一些区域仅见细胞躯壳，在细菌细胞内及其周围可能发生矿化。

（2）常见微生物（）：

常见的致龋微生物包括链球菌属、乳杆菌属、放线菌属等。

①链球菌属：

口腔中所有部位均能分离出链球菌，诙菌群多数为G兼性厌氧菌。在口腔天然菌群中链球菌所占比例很大，链球菌在口腔中各部位所分离的比例不同，在菌斑内占28%，龈沟中为29%，舌面占45%，唾液中达46%。在血脂平皿上大多数链球菌为不溶血，早期的学者们称其为草绿色链球菌。

血链球菌：

血链球菌是最早在牙面定居的细菌之一，也是口腔中常分离到的链球菌种。该菌与变形链球菌一样，能利用蔗糖合成水溶性与水不溶性细胞外多糖，这些多糖对牙菌斑形成和细菌在硬组织上聚集具有重要作用。

变形链球菌（、、、、、、）：

变形链球菌可以造成啮齿类动物和灵长类动物实验性龋的动物模型，同时也有证据表明该菌与人类龋病密切相关。变形链球菌组致龋过程中所涉及的最重要物质是蔗糖。蔗糖不仅是变形链球菌的主要能量来源，其代谢蔗糖的生化活动在致龋过程中也发挥重要作用。

变形链球菌产生细胞外多糖如葡聚糖和果聚糖，使其在口腔中能选择性附着于平滑牙面。此外，变形链球菌含有共价结合的多肽分子也可能参与附着过程。该菌在世界范围内流行，不同种族、不同社会经济背景的人群中均可分离出此菌。在龋病流行人群中其分离率更高。

变形链球菌的致龋性主要取决丁其产酸性和耐酸性。在菌斑中生存的变形链球菌可使局部pH下降至5.5以下，并能维持相当长时间，避开了唾液的缓冲作用，从而造成局都脱矿，龋病病变过程开始。

②乳杆菌属（）：

乳杆菌属包括一些G+兼性厌氧和专性厌氧杆菌。能将其分为两组：一为同源发酵菌种，利用葡萄糖发酵后主要产生乳酸，比例超过65%，这一类乳杆菌的代表为干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌，这两种乳杆菌与龋病密切相关；另一类为异源发酵菌种，发酵后产牛乳酸和较大量的乙酸、乙醇和CO2，该菌种的代表为发酵乳杆菌。在唾液样本中最常分离到的菌种为嗜酸乳杆菌，在牙菌斑中最常见者为发酵乳杆菌。

③放线菌属（、、）：

放线菌是一种G+不具动力、无芽胞形成的微生物，呈杆状或丝状，其长度有显著变化。丝状菌通常较长、较细并可能出现分支。在口腔中发现的放线菌种可分为两类。其一为兼性厌氧菌，包括内氏放线菌和黏性放线菌；另一类为厌氧菌，包括依氏放线菌、迈氏放线菌和溶牙放线菌。

所有的放线菌均能发酵葡萄糖产酸，主要产生乳酸，少量乙酸、琥珀酸以及痕量甲酸。

2．饮食因素　

饮食是龋病四联因素中的重要因素之一，饮食是人体的营养来源，也可作为致龋微生物的底物影响龋病进程。

（1）糖：

糖类在龋病发病过程中具有重要性，它们作为细菌代谢的底物，在代谢过程中，为细菌生存提供营养，其终末产物又可造成牙的破坏。

动物实验研究发现，各种糖类中，蔗糖致平滑面龋能力最强。在活体使用变形链球菌感染动物时更是如此。

对人类的观察也证实，蔗糖致龋能力最强，但若以1∶1比例将淀粉与蔗糖混合食用，其致龋能力超过蔗糖。推测原因可能是混合食物更具黏性不易清除所致。

前已叙述，蔗糖的致龋作用主要是通过一些细菌酶的代谢作用所致。其中最主要的是葡糖基转移酶（GTF）。（GTF的作用特征是：对蔗糖具有高度特异性，不能利用其他糖如果糖、葡萄糖、麦芽糖或乳糖；具有较宽的pH作用范围（5.2～7.0），与牙菌斑pH范围一致；有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。

各种糖类的产酸能力与其致龋性呈正相关，排列顺序为：

蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇。

山梨糖和木糖醇基本上不能被致龋菌利用产酸，故常用作防龋的甜味替代剂。

糖致龋作用机制：

糖的致龋作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。糖的种类、食糖生物性状不同，致龋能力亦不相同，如单糖和双糖易被致龋菌利用产酸，多糖则不易被细菌所利用；黏度大的食糖较糖溶液致龋力强。进食糖类的频率和方式等均对致病发病具有举足轻重的影响。

发酵产酸作用；合成胞外多糖，促进菌斑的形成；细菌可利用摄入的糖聚合为胞内多糖（主要是糖原）。

（2）蛋白质：

在牙萌出前的生长发育期，蛋白质对牙的发育发挥最大的营养作用。在此期间，如果蛋白质供应不足，可影响到牙的形态和萌出模式，或增加牙对龋病的易感性。牙萌出后，蛋白质缺乏对龋病发生所起的局部作用。

（3）矿物质

氟：氟的抗龋作用毋庸置疑，氟化物的抗龋机制见表1-1。

氟化物作用

机　制

氟对釉质羟磷灰石的作用

降低溶解性

改善晶体结构

促进脱钙矿物质的再矿化

对菌斑细菌的作用

对酶的抑制

抑制致龋菌生长

对釉质表面的作用

解除蛋白质和（或）细菌的吸附

降低表面自由能

氟化物通过两种主要的途径预防龋病：

牙萌出前通过全身作用，萌出后则依赖局部作用。全身作用系指氟化物通过消化吸收后发挥的作用，局部作用则意味着氟化物不被吞咽，在口腔中发挥局部作用。

磷酸盐：

磷酸盐抑龋活性取决于阴离子和阳离子类型。有机磷酸盐（甘油磷酸盐等）也能降低龋病。

微量元素与痕量元素：

目前认为一些元素如钡、锶、钼等元素具有抗龋性，而另外的元素如硒可促进龋病发生。

（4）脂肪：

饮食中补充脂肪可减少龋病发生。

3．宿主　

影响龋病发病的宿主因素丰要包括牙和唾液。发育良好的牙，即使其他致龋因素很强也不会发病。唾液对维持口腔正常pH，保持牙面完整性，促进已脱矿牙的再矿化等方面具有重要影响，唾液腺因各种因素遭到破坏后，很容易发生慢性龋或急性龋（如放射性龋）。

4．时间　

龋病发病的每个过程都是需要一定时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生；从获得性膜附着到斑形成；从细菌代谢糖类产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时，时间因素还包括牙萌出之后的时间；糖类滞留于牙面上的时间等。不论哪种情况时间因素都和其他三大因素有联系。

三、发病机制

牙齿硬组织的细菌感染性疾病（、）。病因学说有①内源性理论：包括体液学说和活体学说；②外源性理论：寄生腐败学说；③蛋白溶解学说；④蛋白溶解-螯合学说；⑤Müller化学细菌学说；⑥四联因素理论（细菌、食物、宿主、时间）（）。

牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。

牙本质受到外界刺激（机械、温度或化学）时，可引起小管内的液体快速流动（4～6mm/s），导致成牙本质细胞突和细胞体移位，使缠绕的神经末梢被激惹，从而引起疼痛。当牙本质受到长期弱的外界刺激时，在相应的牙髓端有修复性牙本质形成，它们是牙髓的保护屏障。若受到急性、强的刺激，则受刺激的成牙本质细胞可发生变性，小管内的细胞突退变，严重时可致成牙本质细胞死亡，甚至造成牙髓发炎、坏死。

四、分类

1．按发病情况和进展速度分类

（1）急性龋：

此种龋多见于儿童或青年人。病变进展较快，病变组织颜色较浅，呈浅棕色，质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又叫作湿性龋（）。患急性龋时，由于病变进展较快，牙髓组织来不及形成修复性牙本质，或者形成较少，因而牙髓组织容易受到感染，产生牙髓病变。

急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙在短期内同时患龋，又称猛性龋，常见于顽固及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。此外，有些舍格伦综合征患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量减少或未注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。

（2）慢性龋：

一般龋病都属此种类型。它进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较干硬，所以又称干性龋（）。

龋病发展到某一阶段时，由于病变环境发生变化，隐蔽部位变得开放，原有致病条件发生了变化，龋病不再继续进行，但损害仍保持原状，这种特殊的龋损害叫作静止龋，它也是一种慢性龋。例如邻面龋损由于相邻牙被拔除，受损的表而容易清洁，牙面菌斑容易受到唾液缓冲作用和冲洗力的影响，龋病病变进程自行停止。又如咬合面的龋损害，由于咀嚼作用，可能将龋病损害部分磨平，菌斑不易堆积，病变因而停止，成为静止龋。

（3）继发龋：

龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，以后再发展而成，这种继发龋比较隐蔽，不易被查出。

2．按损害的解剖部位分类（形态学分类）

窝沟龋（）、平滑面龋、根面龋等。

（1）窝沟龋：

是指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。这些不规则的表面，由于先天性特征，缺少自洁作用，对龋病更具敏感性。在窝沟发生龋坏时，损害并非从窝沟基底部位开始，而是首先在窝沟侧壁产生损害，最后扩散到基底。龋损沿着釉柱方向发展而加深，达到牙本质，然后沿釉牙本质界扩散。

有的窝沟龋损呈锥形，底部朝牙本质，尖向釉质表而，狭而深的窝沟处损害更为严重，但在龋病早期，釉质表面无明显破坏。具有这类临床特征的龋损又称潜行性龋。

（2）平滑面龋：

除窝沟外的牙面发生的龋病损害均为Ⅱ型，称平滑面龋。平滑面龋损可进一步分为两个亚类：发生于近远中触点处的损害称邻面龋；发生于牙颊或舌面，靠近釉牙骨质界处为颈部龋。釉质平滑面龋病损害呈三角形，其底朝釉质表面，尖向牙本质。

（3）根面龋：

龋病过程大多从釉质表面开始，但亦有从牙骨质或直接从牙本质表面进入，如牙根面龋。在根部牙骨质发生的龋病损害被称作根面龋。这种类型的龋病损害主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。在50－59岁年龄组中约60%以上的受检者有根面龋损。根面龋始于牙骨质或牙本质表面，这两种牙体组织的有机成分多于釉质，基于这一原因，引起根面龋的菌群可能有别于产生釉质龋的菌群，在现代人群中的根面龋，最常发生于牙根的颊面和舌面。

3．按病变深度分类

浅龋、中龋和深龋。

五、临床表现

1．浅龋　

浅龋位于牙冠部时，一般均为釉质龋或早期釉质龋，但若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋和（或）牙本质龋，亦有一开始就是牙本质龋者。

位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。前者的早期表现为龋损部位色泽变黑，进一步仔细观察可发现黑色素沉着下方的龋白斑，呈白垩色改变。用探针检查时可有粗糙感或能钩住探针尖端。

平滑牙面上的早期浅龋一般呈白垩色点或斑，随着时间延长或龋损继续发展，可变为黄褐色或褐色斑点。邻面的平滑面龋早期不易察觉，用探针或牙线仔细检查，配合X线可能作出早期诊断。

浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状，遭受外界的物理或化学刺激如冷、热、酸、甜刺激时亦无明显反应。

2．中龋　

当龋病进展到牙本质时，由于牙本质中所含无机物较釉质少，而有机物较多，在构造上又有很多小管，有利于细菌入侵，因此去病进展较快，容易形成龋洞。牙本质因脱矿而软化，随色素侵入而变色，呈黄褐或深褐色，同时出现主观症状。

中龋时患者对酸痛饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤显著，但刺激去除后症状立即消失，龋洞中除有病变的牙本质外，还有食物残渣、细菌等。

由于个体反应的差异，有的患者可完全没有主观症状。颈部牙本质龋的症状较为明显，这是由于该部位距牙髓较近，中龋时牙髓组织受到刺激，可产生保护性反应，形成修复性牙本质，它能在一定程度上阻止病变发展。

中龋有典型的临床特征，诊断并不困难。

3．深龋　

龋病进展到牙本质深层时为深龋，临床上可见很深的龋洞，易于探查到。但位于邻面的深龋洞以及有些隐匿性龋洞，外观仅略有色泽改变，洞口很小而病变进展很深，临床检查较难发现，应结合患者主观症状，仔细检查。必要时在处理过程中除去无基釉质然后再进行诊断。

若深龋洞洞口开放，则常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷、热和化学刺激，产生的疼痛较中龋时更加强烈。

深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应，包括修复性牙本质形成，轻度慢性炎症反应，或血管扩张、成牙本质细胞层紊乱等。

根据患者主观症状、体征，结合X线片易于确诊，但应注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎相鉴别。

六、诊断及鉴别诊断

1．诊断方法

（1）视诊：

观察牙面有无黑褐色改变和失去光泽的白垩色的斑点，有无腔洞形成。当怀疑有邻面龋时，可从面观察邻近的边缘嵴有无变暗的黑晕出现。

（2）探诊：

利用尖头探针探测龋损部位有无粗糙、钩拉或插入的感觉。探测洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏，有无剧烈探痛。还可探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。

邻面的早期龋损，探针不易进入，可用牙线自咬合面滑向牙间隙，然后自颈部拉出，检查牙线有无变毛或撕断的情况。如有，则可能有龋病病变。

（3）温度刺激试验：

当龋洞深达牙本质时，患者即可能述说对冷、热或酸、甜刺激发生敏感甚至难忍的酸痛，医生可用冷热等刺激进行检查，亦可使用电活力测定。

（4）X线检查：

邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出，此时可用X线片进行检查。龋病在X线片上显示透射影像。为检杳龋洞的深度及其与牙髓腔的关系，也借助于X线检查。

（5）透照：

用光导纤维装置进行，对检查前牙邻面龋洞甚为有效，可直接看出龋损部位和病变深度、范围。

2．诊断标准

（1）浅龋（）

诊断：

位于釉质内，一般无主观症状，外界理化刺激也无明显反应，探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端（）。

鉴别诊断：

与釉质发育不全、氟斑牙的鉴别。①釉质发育不全：牙齿发育过程中，成釉器一部分受到损害所致，可造成釉质表面不同程度的实质性缺陷。探诊局部硬而光滑，病变呈对称性。②氟牙症：受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布。患者在牙齿发育矿化期有在高氟区生活的历史。

（2）中龋（）：

龋病进展到牙本质中层，患者对冷热酸甜食物敏感，刺激去除后症状立即消失，可形成修复性牙本质。发生在牙颈部症状比较明显（）。

（3）深龋（）：

洞深，若洞口开放，食物嵌塞有剧烈疼痛，冷热刺激疼痛较中龋重（、、），若为隐匿性龋注意检查，修复性牙本质形成，结合X线片诊断（、）。注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎区别。

七、治疗

（一）非手术治疗和银汞合金填充术

1．龋病的治疗目的　

终止病变的过程，保护牙髓，恢复牙齿的外形、功能和美观，并维持与邻近软硬组织的正常生理解剖关系。龋病治疗原则是针对龋损的不同程度，采用不同的治疗方法。早期釉质龋未出现牙体组织缺损的可采用非手术治疗，一旦出现组织缺损，需采用修复治疗的方法。深龋接近牙髓组织时，应首先判断牙髓的生活状态，采取保护性治疗措施，再进行修复治疗。

2．保守治疗

（1）药物疗法

适应证：

①恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞，特别是位于易清洁的平滑面病损；

②乳前牙邻面浅龋及乳磨牙面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换者；

③静止龋，如面点隙龋损，由于面磨耗，将点隙磨掉，呈一浅碟状，将使龋损环境消失。

常用药物：

氟化物：

常用的氟化物有75％氟化钠甘油糊剂、8％氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF）溶液、含氟凝胶（如1.5%APF凝胶）及含氟涂料等（）。氟化物对软组织无腐蚀性，不使牙变色，安全有效，前后牙均可使用。

牙局部应用氟化物后，氟直接进入釉质中，与经磷灰石（HA）作用，氟取代HA中的经基，形成难溶于酸的氟磷灰石，增强了釉质的抗酸性。同时，牙面氟浓度的增加可改变唾液牙面界面脱矿与再矿化过程，促进早期龋损的再矿化。

早期釉质龋部位呈疏松多孔状态，局部摄取氟量较健康釉质多。在早期釉质龋损处定期用氟化物处理，可使脱矿釉质沉积氟化物，促进再矿化，从而使龋病病变停止。

硝酸银：

常用的制剂有10％硝酸银和氨硝酸银。硝酸银与人体组织和细菌的蛋白结合形成蛋白银沉淀，低浓度时有收敛、抑菌作用，高浓度时能杀灭细菌，有强的腐蚀性。

硝酸银应用于龋损区，除生成蛋白银沉淀外，在使用还原剂后生成的黑色还原银或灰白色的碘化银可渗入釉质和牙本质中，有凝固有机质、杀灭细菌、堵塞釉质孔隙和牙本质小管的作用，从而封闭病变区，终止龋病过程。氨硝酸银溶液中的银与氨形成复合离子，更易被还原，并对软组织的腐蚀性较硝酸银小。

硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋。

（2）再矿化疗法

适应证：

光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑；龋易感者作预防用。

再矿化液组成：

含有不同比例的钙、磷和氟。pH一般调至7。

治疗方法：

配制成漱口液，每日含漱；局部应用——清洁、干燥牙面，将浸有矿化液的棉球置于患处，每次放置几分钟，反复3～4次。

（3）窝沟封闭

适用证：

窝沟可疑龋；面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂，不需预防性扩展者。

操作步骤：

包括清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂。具体方法参考复合树脂充填治疗的内容。

3．充填治疗

（1）窝洞分类：

GVBlack分类（、、、、）。

Ⅰ类洞：

所有牙面的发育点隙裂沟的龋损所备的窝洞。包括前磨牙和磨牙面洞、上前牙的腭面洞，下颌磨牙颊面2/3颊面洞和颊面洞，上磨牙腭面2/3的腭面洞和腭面洞（）。

Ⅱ类洞：

后牙邻面的龋损所备洞形。包括：磨牙和前磨牙的邻面洞、邻面洞和邻颊（舌）面洞（）。

Ⅲ类洞：

前牙邻面未损伤切角的龋损所备洞形。包括：切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞。

Ⅳ类洞：

前牙邻面并损伤切角的龋损所备洞形。

Ⅴ类洞：

所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所备洞形。

Ⅵ类洞：

前牙切嵴或后牙牙尖龋损所制备的窝洞。

（2）窝洞命名

以牙面命名：

面洞、邻面洞等。

以英文字母命名：

颊面为B；舌面为L；面为O；远中面为D；近中面为M；唇面La；切端为I（）。

（3）窝洞结构

①洞壁：

分侧壁（颊壁、龈壁等）和髓壁（轴壁、髓壁等）（）。

②洞角：

分线角和点角，以构成它的各壁联合命名。

③洞缘：

即洞缘角或洞面角。

④抗力形：

指修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。

洞深：

窝洞必须要有一定深度，使充填体有足够厚度，从而具有一定强度。一般洞深要求在釉牙本质界下0.2～0.5mm,不同部位的窝洞所要求的深度不一样。面洞，釉质较厚，且承受咬合力大，洞深应为1.5～2mm。而邻面洞，釉质较薄，且承受咬合力小，洞深l～1.5mm即可。

不同充填材料要求的洞深也不一样，抗压强度小的材料要求洞的深度较抗压强度大的深。银汞合金的最小厚度为1.5mm。

盒状洞形：

最基本的抗力形，基本特征：

底平，侧壁平面与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行；盒状洞形使咬合力均匀分布，避免产生应力集中。与轴向咬合力垂直的平坦洞底使充填体处于最稳定的位置，受力时不移动。

如为圆弧形洞底，则受力时充填体会移动而产生剪切力。圆钝的点、线角应力向四周传递，同时利于充填材料的填入。

阶梯的形成：

双面洞的面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。阶梯不仅分散力，使力由面髓壁和邻面龈壁分担，也是保护牙髓的必要措施。髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝。尖锐的轴髓线角会使充填体在承受咬合力时受到张应力作用而折裂。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，并要有一定深度，不得少于1mm。这样，邻面部分才能承担力。

窝洞外形：

窝洞的外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴；圆缓的外形有分散应力的作用，尖锐的转角可使传向牙体组织的应力集中而致折裂。

去除无基釉和避免形成无基釉：

无基釉缺乏牙本质支持，在承受咬合力时易折裂。除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。同时，侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。

薄弱尖的处理：

薄壁弱尖是牙齿的脆弱部分，应酌情降低高度，减少力负担。如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。口腔内各个牙所承受咬合力的大小是不同的，牙各部位所承受的咬合力也不同。在预备抗力形时要考虑牙和充填体所承受力的大小而对抗力形提出不同的要求。

⑤固位形：

固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的固位形必须具有三维的固位作用方能保持充填体的稳固。窝洞的基本固位形结构包括：

侧壁固位：

侧壁固位是各类窝洞最基本的固位结构，要求窝洞有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。相互平行、与洞底垂直，并具有一定深度的侧壁借助于洞壁与充填材料间的摩擦力而产生固位作用，防止充填体沿洞底向侧方移位。窝洞一旦呈圆弧状，当充填体一侧受力时，会出现翘动或脱落。

倒凹固位：

倒凹是一种机械固位，在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹，有时也可沿线角做固位沟。充填体突入倒凹或固位沟内，形成洞底略大于洞口的形态，从而防止充填体与洞底呈垂直方向的脱位。倒凹一般做在牙尖的下方，此处牙本质较厚，但牙尖下方的深层正是髓角所在部位．故要注意洞的深度。

如洞较深，超过釉质牙本质界下0.5mm时，应先垫底后再做倒凹。固位沟应在具有一定厚度的牙本质侧壁上做。倒凹和固位沟不宜做得太深，以避免切割过多的牙本质，一般以0.2mm深为宜。

侧壁固位良好的窝洞，当深度大于宽度的洞可不做倒凹。面Ⅰ类洞，由于釉柱排列方向向窝沟底聚合，所备成的洞侧壁略向洞口聚合，形成洞底略大于洞口的洞形，特别在牙尖高陡的面，聚合更明显，也不做倒凹。

鸠尾固位：

鸠尾是一种机械固位结构，多用于双面洞。后牙邻面洞在面作鸠尾，前牙邻面洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助于峡部的扣锁作用防止充填修复体从与洞底呈水平方向的脱位。

鸠尾的制备要求与邻而缺损大小相匹配，使充填体在受力时保持平衡。鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力。在预备鸠尾时应顺面的窝洞扩展，避开牙尖、嵴和髓角。鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4～1/3，前牙为邻而洞舌方宽度1/3～1/2。同时，鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，面洞底的方

梯形固位：

将邻洞的邻面制备成龈方大于方的梯形，防止充填体垂直方向的脱位，此种固位多用于双面洞。

（4）窝洞制备基本原则：

窝洞预备必须遵循牙体组织的生物学特点，按照生物力学原理来进行，目前临床多采用Black提出的备洞原则进行。窝洞预备是非常重要的过程。直接关系到牙体修复治疗的成败。

窝洞预备必须遵守的基本原则：

①去净龋坏组织：

龋坏组织是指龋坏的牙体组织，其中含有大量的细菌及其代谢产物。龋坏组织可引起牙体组织继续破坏或造成对牙髓的不良刺激。为了消除感染及刺激物，终止龋病发展，原则上必须去净龋坏组织，确保充填体能紧贴洞壁，防止继发龋发生。

以龋病病理学角度来看，龋坏组织包括破坏层（又称崩解层）和透入层（又称细菌侵入层），而脱矿层是无细菌侵入的。备洞时，只需去除感染牙本质，即崩解层和透入层，而不必将仅有脱矿而无细菌的脱矿层去除。临床上很难确定细菌的侵入范围，一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。

②保护牙髓组织：

窝洞预备时切割牙体组织对牙髓牙本质复合体可产生机械、压力和温度等刺激，要尽量减少对牙髓的刺激，以避免造成不可逆的牙髓损伤。为此，备洞时应做到：

间断操作，使用锐利器械，并用水冷却。

不向髓腔方向加压，特别是制备深窝洞。

对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须清楚了解，以防止意外穿髓。

③尽量保留健康牙体组织：

保存健康牙体组织不仅对充填材料的固位很重要，而且使剩余的牙体组织有足够强度，以承担咀嚼功能。现代牙体修复技术对窝洞预备的要求更趋保守，设法多保留牙体组织。

窝洞预备要求：

窝洞做最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向。

窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的方。以往认为，洞缘位于龈下可防止继发龋。近来的研究表明，位于龈沟中的充填体边缘对龈组织会造成不良刺激。同时，更重要的是减少龈方的扩展使更多的牙体组织得以保存。

尽量不做预防性扩展。Black提出，平滑面龋的预备应扩展到自洁区，面应包括有发育缺损的点隙裂沟，以防止继发龋。随着龋病预防措施的加强和防龋充填材料的出现，越来越多的人认为，平滑面的扩展只限于龋损范围，而有发育缺损的面点隙裂沟可采用釉质成形术、窝沟封闭或预防性树脂充填等处理来代替预防性扩展以保存更多的牙体组织。

釉质成形术是指釉质表面的再成形。用火焰状金刚砂针磨去浅的沟裂（沟裂的深度小于釉质厚度的l/4～1/3）或将未完全融合的釉质磨圆钝，形成一光滑、碟形的表面，以利于清洁。磨去部分应小于釉质厚度的1/3。

（5）窝洞制备的基本步骤：

开扩洞口并进入龋洞；去除龋坏牙本质；设计并制备洞形，使其具备固位和抗力的要求；检查、修整、清洁窝洞。窝洞的隔湿、消毒、干燥：术区的隔离（简易隔湿法、橡皮障隔湿）；窝洞的消毒（25%麝香草酚酒精溶液、樟脑酚及75%酒精）；干燥窝洞。

（6）窝洞的充填

①垫底：

是在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（0.5mm）的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时要垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼力的作用。常用的垫底材料有氧化锌丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚梭酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5～2mm，不需垫底。

单层垫底：

中等深度的窝洞，洞底距牙髓的牙本质厚度＞1mm，只做单层垫底。双层垫底：洞深接近牙髓，第一层用氧化锌丁香油粘固粉或氢氧化钙，其上用磷酸锌粘固粉做第二层垫底。

②银汞合金充填：

调拌完成后，将其装入银汞合金输送器内，以少量分次送入准备就绪的窝洞内，层层加压，使银汞合金有紧密的凝固并与洞壁密合。多余的汞渗出，应立即除去，2～3min完成（）。

充填复面洞，选择适宜的成形片，固定于患牙上，在颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，防止形成悬突。充填完成3～5min后，可雕刻形态。充填24h后充填体完全硬固方可打磨抛光。

③复合树脂充填：

首先用30％～50％的磷酸酸蚀洞缘牙釉质及垫底表面1min，然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。用水彻底冲洗，吹干牙面，用小棉球或小刷子蘸粘结剂涂布整个洞壁，光照20s固化。

放置聚酯薄膜成形片及楔子即可充填树脂。从管内挤出适量树脂，用充填器沿一侧洞壁填入窝洞，应分层填入，光照后再填入第二层，再光照，如此逐层填入，每次照时间约为40s，每层不超过2mm厚，完成磨光。

④玻璃离子聚合粘固粉充填：

选用塑料充填器，取适量调好的粘固粉，从窝洞一侧壁送入窝洞内，迅速修整，除去多余的材料，使之成形。约在2min内完成充填操作，保持干燥5～6min。在充填体表面涂布保护剂，防止因唾液的影响而增加充填体的溶解性。充填24h后打磨抛光。

4．深龋的治疗（、、、）

（1）治疗原则

停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应：

去除龋坏组织，消除感染源是停止龋病发展的关键步骤。原则上应去净龋坏组织，而尽量不穿通牙髓。由于深龋接近牙髓，去除龋坏组织时应特别小心，必须根据不同年龄的髓腔解剖特点，结合洞底的颜色、硬度和病人反应等具体情况而做处理。如年轻人的髓腔大、髓角高，急性龋的软化牙本质多、着色浅、硬化牙本质少，去龋时易穿髓。

如在去净龋坏牙本质后有穿髓可能，而患牙无自发痛时，可保留洞底近髓处的少量已脱矿的牙本质，采用间接盖髓术，盖以有抑菌和促进修复性牙本质形成的制剂，如氢氧化钙，以达到终止龋病发展和促进牙髓防御性反应的目的。特别是急性龋，牙本质脱矿过程进展快，病变组织中细菌浸入的深度相对较浅，去龋时不必将所有软化牙本质去净，以避免穿髓。

保护牙髓：术中必须保护牙髓，减少对牙髓的刺激。为此，在治疗深龋时应防止对牙髓机械、温度的刺激。去软龋时，用挖器从软龋边缘开始平行于洞底用力，或用较大的球钻间断、慢速磨除，切勿向髓腔方向力加压。随时用水冲洗窝洞，棉球拭干，保持视野清楚。用探针探查有无穿髓孔时，应沿洞底轻轻滑动，勿施加压力，以防穿通髓腔。一般需双层垫底，以隔绝来自充填材料和外界的刺激。

深龋治疗时，洞侧壁的软化牙本质应彻底去净，而粗盖髓腔的洞底，包括髓壁和轴壁，去净软化牙本质后，有时可能引起牙髓暴露，特别是在髓角处。在此种情况，可保留少许洞底近髓处的软化牙本质，并做特别处理，以避免牙髓穿通，造成对牙髓的损伤和感染。

正确判断牙髓状况：正确判断牙髓状况是深龋治疗成功的基础。深龋时，牙髓受外界刺激而发生病变的可能性较大，故治疗深龋时，首先要对牙髓状况作出正确判断，才能制订出正确的治疗方案。

深龋时，细菌可经牙本质小管进入牙髓而使牙髓感染。研究表明，牙本质厚度＜0.3mm者牙髓可有明显炎症，＜0.2mm，牙髓中可发现细菌。所以，即使未穿通髓腔，牙髓也可能感染。然而，洞底与髓腔之间的牙本质厚度临床上很难估计。同时，细菌的侵入与龋病发展速度也有关。

急性龋时，病变发展快，修复反应少，脱矿区较宽，再矿化的硬化牙本质较窄，细菌侵入的深度相对较浅，一般存在于外层腐质区。慢性龋的病程缓慢，脱矿区较窄，硬化牙本质区较宽，细菌可存在于脱矿区。牙髓反应除与牙本质厚度和病变进程有关外，与细菌种类和数量及致病性、牙本质钙化程度、牙髓细胞和微循环状况、患者年龄等因素也有关，这些因素可影响牙本质的通透性和牙髓的反应性。

鉴于深龋时牙髓的反应性可受到以上多种因素的影响，对牙髓状态的判断是较困难的。临床上可通过详细询问病史，了解患牙有无自发痛、激发痛、刺激去除后有无延缓痛。结合临床检查，包括视、探、叩诊等，必要时做牙髓温度测试、电测试及X线检查。主要与早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，不要将已有牙髓病变的患牙误认为单纯的深龋来处理。

（2）治疗方法

①垫底充填

适应证：

无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质。

窝洞预备要点：

深龋时，龋洞较大，入口容易。一般先去除洞缘的无基釉和龋坏组织即可暴露龋损。深龋的洞较深，在预备外形的同时只去除了大部分龋坏组织，深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除。去除深龋龋坏牙本质后洞底一般不平，或呈圆弧形。

在预备窝洞时，只能按备洞原则将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平，否则可造成髓腔穿通。不平的洞底可用垫底材料垫平，以弥补洞形的不足。如需做倒凹固位形，应在垫底后做。

深龋造成牙体组织破坏大，如患牙承担的咬合力较大，应适当降低其咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴。

②安抚治疗（）

适应证：

一些深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。这类病人应先做安抚治疗，待症状消除后再做进一步处理。

方法：

窝洞清洁后，放置大小合适的丁香油酚棉球或抗生素小棉球，用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察1～2周。复诊时，如无症状，牙髓活力正常，无叩痛，则取出棉球，再酌情做双层垫底永久充填，或做间接盖髓术。如有症状，则应进一步做牙髓治疗。

在软化牙本质用去净的病例，可改接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞观察。氧化锌丁香油酚粘固剂有安抚作用。复诊时，如无症状，牙髓活力正常，可在隔湿情况下去除部分粘固剂，留一薄层作垫底用，上面用磷酸锌粘固剂垫底，做永久充填。

由于龋洞内的龋坏牙本质中细菌及其代谢产物本身对牙髓就是有害的刺激因素，安抚治疗一定要在不引起穿髓的前提下，尽量去除龋坏组织后再严密封以安抚药物，以停止细菌毒素对牙髓的刺激，并隔绝外界刺激，使牙髓恢复正常。

③间接盖髓术（、）

适应证：

用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋。

方法：

由于慢性龋和急性龋细菌侵入的深度不同，故在治疗方法上不尽相同。

急性龋：

急性龋病程进展快，软化牙本质多，细菌侵入深度相对较浅，未进入深层脱矿层，如去净软化牙本质有穿髓的可能时，在洞底可保留少量软化牙本质。窝洞预备好后，干燥，于洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，然后垫底充填。如一次充填把握性不大，可在氢氧化钙间接盖髓后，氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察1～3个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常，可去除部分粘固剂，做永久充填。

慢性龋：慢性龋病程进展慢，脱矿一区较窄，再矿化区宽，细菌可侵入脱矿区，如一次去净软化牙本质有穿髓可能时，第一次处理同急性龋，即在洞底保留少量软化牙本质，窝洞干燥后，在洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，双层或单层封洞，观察3～6个月，等待修复性牙本质的形成。

复诊时，如无症状，牙髓活力正常，应除去全部封物及残余的软化牙本质，因慢性龋时，软化牙本质有细菌感染。去净软化牙本质后，如无穿髓则可盖髓、垫底、永久充填。一旦出现牙髓穿通或有自觉症状则需做牙髓治疗。

（二）牙体粘结修复术　

复合树脂与牙体粘结：釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术，以30%～50%磷酸；洞缘釉质壁制备成45°的短斜面；承受力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形，不承受力的部位，可不形成标准盒状洞形，可不做预防性扩展。

（三）常用材料的性能及其选择

1．垫底材料

（1）氧化锌丁香油粘固粉：

对牙髓的刺激性小，有镇痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。黏性较大，充填后易于去除，抗压强度差，溶于唾液，丁香油酚对聚合物有阻聚作用。用作深龋洞的第一层垫底材料；根管充填剂；窝洞的暂封；牙周外科敷料成分。

（2）磷酸锌粘固粉：

主要成分是氧化锌，液体主要成分是正磷酸。承受一定的压力，是物理性粘结；导热性能差；固化后几乎不溶于水，唾液中可被溶解，游离磷酸可对牙髓产生刺激（深龋洞不应直接用垫底）。用作暂时充填；深龋的间接垫底和中龋的直接垫底；也可粘固嵌体、桥、冠等。

（3）聚羧酸锌粘固粉：

粉主要成分为氧化锌、氧化镁和氧化铝（）；液体为聚丙烯酸水溶液（浓度32%～42%）。对牙釉质和牙本质都有较大的黏着力，对牙髓的刺激性很小（），但不能刺激修复性牙本质的形成，绝缘性能稍差。良好的垫底材料。

（4）氢氧化钙（）：

氢氧化钙粉与蒸馏水、无菌生理盐水或甲基纤维素调成糊剂应用。牙髓刺激性小，促进修复性牙本质的生成；促进钙盐的沉积；强碱性，有一定的抗菌、抗感染性能；良好隔垫性，绝电性差；溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者。用作垫底材料（临床垫底后需再覆盖其他具有强度的垫底材料）；对近髓或有小穿髓孔的深龋洞，但无牙髓炎症状者，可用氢氧化钙间接或直接盖髓。

2．充填材料

（1）银汞合金（、）：

合金粉由各种金属，如银、锡、铜和锌按适当比例制成。24h达稳定状态。抗压强度最大，充填后应嘱患者24h内不用该牙咀嚼。作为深龋的充填材料，使用时应该垫底；无粘结性，机械固位，对抗力形和固位形要求较高。

（2）复合树脂（）：

抗压强度较高，仅次于银汞合金，不耐磨；热膨胀系数小，色泽稳定且与牙相似；不溶于唾液；对牙髓有刺激性；固化期有收缩。用于Ⅲ、Ⅴ类洞充填。Ⅳ类洞可用支架固位充填。

（3）玻璃离子聚合粘固粉（、）：

粉剂主要由二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙组成（），液体主要由聚丙烯酸组成。粘结性强而刺激性小，因含氟而有一定的防龋作用。在口腔环境中有较好的稳定性，可不经酸蚀而获得固位。用于垫底，也能作充填材料。作为充填材料多用于牙颈部洞的修复。也可作乳牙充填材料，对接近替换期的乳牙更为适用（）。

（四）治疗中的问题及其处理（）

1．意外穿髓　

在窝洞的制备过程中，出现健康牙髓的意外暴露，常见原因有：

（1）对髓腔解剖不熟悉：

操作中应对髓腔解剖做到心中有数，髓腔的大小、髓角高低与患者年龄和龋病类型有关，乳牙年轻恒牙的髓腔大、髓角高，急性龋软化牙本质多，修复性牙本质薄。不了解这些情况则易造成意外穿髓。

（2）髓腔解剖结构的变异：

个别牙齿的髓角特别高，如有的第一磨牙的近颊髓角非常高，不易防范。术前X线片可帮助了解髓腔的情况。

（3）操作不当：

窝洞预备过程中，去软龋时操作粗糙和使用器械不当都可引起穿髓。特别是急性龋时，软化牙本质多，修复性牙本质薄，更易发生。扩展洞形时，以与洞底平齐的深度向牙尖扩展，可造成髓角穿通。深部龋坏组织应用挖器挖除或大球钻慢速提磨，切忌用高速涡轮机去除。预备洞形时，深窝洞不能磨平，而应垫平。意外穿髓的牙髓多为正常牙髓，处理则应视患者年龄、患牙部位和穿髓孔大小而选择不同的牙髓治疗方法。

2．牙髓性疼痛（）

（1）激发痛：

充填修复后出现冷、热刺激痛，但无明显延缓痛或仅有短暂的延缓痛，常见原因包括：备洞过程中对牙髓的物理刺激，过冷的水冲洗窝洞、连续钻磨产热及钻牙的负压均可激惹牙髓，致牙髓充血。

中、深龋未垫底直接汞合金充填可传异冷、热刺激。复合树脂直接充填或深龋直接用磷酸锌粘固剂垫底可造成对牙髓的化学刺激而激惹牙髓。

症状轻者，可观察，如症状逐渐缓解可不予处理，如症状未缓解，甚至加重者则应去除充填物，经安抚治疗后再重新充填。

（2）与对颌牙接触时疼痛：采用银汞合金充填的牙齿，在与对颌牙接触时出现短暂的疼痛，脱离接触或反复咬合多次后疼痛消失。这种情况多见于与对颌牙相应的牙齿有不同的金属修复体。上下牙接触时，两种具有不同电位的金属连在起，形成电位差，产生电流而引起疼痛。

去除汞合金充填物，改用非导体类材料，如复合树脂充填，或改做同类金属的嵌体修复。

（3）自发痛：

充填后出现阵发性、自发性疼痛，不能定位，温度刺激可诱发或加重疼痛，此种情况应考虑有牙髓炎的可能。近期出现的原因包括：对牙髓状况判断错误，小的穿髓孔未被发现。上述引起激发痛的各种因素严重或持续时间长。

远期出现的原因可能是充填材料对牙髓的慢性刺激，使牙髓逐渐发炎，甚至坏死。洞底留有较多的龋坏组织，致病变继续发展，累及牙髓。处理首先去除充填物，开髓引流，待症状缓解后根据病人年龄和牙髓情况选择适当的牙髓治疗方法。

3．牙周性疼痛

（1）咀嚼痛：

充填修复后出现咀嚼疼痛，与温度刺激无关。多因充填物过高，咬合时出现早接触所致。检查时会发现银汞合金充填物有亮点，复合树脂充填物可用咬合纸检查出高点。确定早接触部位，磨除高点，症状即可消除。

（2）持续性自发钝痛：

持续性自发性疼痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼可加重疼痛，主要原因有：术中器械伤及牙龈，甚至牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎。充填物在龈缘形成悬突，易沉积菌斑，且压迫牙龈，造成牙龈发炎、出血，时间长后可引起牙龈萎缩，甚至牙槽骨吸收。

接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症、牙龈萎缩及牙槽骨吸收。可针对不同原因做不同处理，轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要做固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。

4．继发龋　

充填后的牙齿再次发生龋损称为继发龋，多发生在洞缘、洞底或邻面牙颈部等部位。备洞时未去净龋坏组织，致使充填后龋损继续发展。

洞壁有无基釉，特别在承受咬合力处，受力时易破碎，在洞缘留下缝隙，利于菌斑沉积；洞的边缘在滞留区内，或在深的窝沟处；充填材料与洞壁界面间的微渗漏：充填材料硬固时本身的体积收缩、小于牙体硬组织的热膨胀系数、被腐蚀、充填压力不足及洞缘的垫底粘固剂溶解等原因都可造成洞壁与充填材料之间出现微渗漏。

充填体的羽毛状边缘和承受咬合力部位洞缘短斜面上的充填体可在受力时破碎、折裂，而使充填体边缘出现缝隙。

一经诊断继发龋应去除充填物及继发龋，修整洞形，重新充填。洞漆和粘结剂的使用可增加充填材料与洞壁间的密合度，从而降低微渗漏的发生率。

5．充填物折裂、松脱（）　

充填体在口腔内经过一段时间后发生折断或松动脱落，常见的原因：

（1）窝洞预备没有足够的抗力形和固位形，如洞的深度不够或垫底太厚，使充填材料过薄，不仅固位差，且材料的抗力也低。邻洞的面鸠尾与邻面洞大小不平衡、鸠尾峡过宽、洞口大于洞底等原因可造成充填体固位不良。鸠尾峡过窄、轴髓线角过锐、洞底不平、邻面洞的龈壁深度不够等原因可致充填物折裂。

（2）充填材料调制不当：

充填修复材料调制所取各组分的比例不当、材料被唾液或血污染及调制时间过长等均可使充填材料的性能下降。

（3）充填方法不当：

未严格隔湿、充填压力不够、材料未填入倒凹或有气泡等。

（4）过早承担咬合力：

材料未完全固化前，其机械强度差，如过早受力，易折裂。去除原残存充填体，针对洞形存在问题，按照备洞原则修整洞形，按正规操作调制材料和完成窝洞充填。

6．牙体折裂　

充填后牙齿折裂包括部分和完全折裂两种情况。主要由于牙体组织本身的抗力不足所致。窝洞制备时未除去无基釉，脆弱牙尖未降低咬合，特别是在承受咬合力大的部位。磨除过多牙体组织，削弱了牙体组织的抗力。窝洞的点、线角太锐，导致应力集中。充填体过高、过陡、引起创伤。充填材料过度膨胀，如银汞合金在固化过程中与水接触所造成的延缓性膨胀。

对部分折裂者可去除部分充填物后，修整洞形，重新充填。如固位和抗力不够，可行粘结修复术、附加固位钉修复术、嵌体或冠修复。完全折裂至髓底者应予拔除。

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