5ik4助理篇龋病

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龋病

本单元内容非常重要，属考试的重点之一，需重点掌握龋病的病因、发病机制、分类、临床表现，每年必考，诊断和鉴别诊断题量更大，且有随着病例分析题增多而逐渐加大的趋势。

另外关于治疗、所用材料及治疗中问题的处理，则也需熟悉于心，出现具体问题能加以分析解决。

一、概述

（一）定义

龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

（二）病因

1．细菌、牙菌斑

常见微生物：变形链球菌、乳杆菌、放线菌（根面龋）（，）。牙菌斑是龋病的始动因子。

2．食物

糖产酸能力：

蔗糖＞葡萄糖＞麦芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨醇＞木糖醇。

糖致龋作用机制：

发酵产酸作用；合成胞外多糖，促进菌斑的形成；细菌可利用摄入的糖聚合为胞内多糖（主要是糖原）。

3．宿主

牙齿的排列、结构、理化性质；唾液。

4．时间

龋病形成需要一定的时间。

（三）发病机制

牙齿硬组织的细菌感染性疾病。病因学说有①内源性理论：包括体液学说和活体学说；②外源性理论：寄生腐败学说；③蛋白溶解学说；④蛋白溶解-螯合学说；⑤Müller化学细菌学说；⑥四联因素理论（细菌、食物、宿主、时间）。

二、临床表现及诊断

（一）分类

1．按发病情况和进展速度分类

（1）急性龋：

多见于儿童或青年。病变进行较快，洞内病变组织颜色较浅，质地较软且湿润（），又叫作湿性龋，修复性牙本质很少。特殊类型有猖獗龋，常见于放疗和Sjgren综合征患者。

（2）慢性龋：

进展慢，龋坏组织染色深，病变组织较干硬，所以又称干性龋。特殊类型有静止龋。

（3）继发龋：

龋病不良充填后再发生龋病。

2．按损害的解剖部位分类（形态学分类）

窝沟龋、平滑面龋、根面龋等。

3．按病变深度分类

浅龋、中龋和深龋。

（二）临床表现

牙齿硬组织的色、形、质均发生变化。初期龋坏部位硬组织发生脱矿，牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。牙釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。

（三）诊断及鉴别诊断

1．浅龋

位于釉质内，一般无主观症状，外界理化刺激也无明显反应，探针检查时有粗糙感或能卡住探针尖端。与釉质发育不全和氟牙症相鉴别。①釉质发育不全：牙齿发育过程中，成釉器一部分受到损害所致，可造成釉质表面不同程度的实质性缺陷。探诊局部硬而光滑，病变呈对称性（）。②氟牙症：受损牙面呈白垩色至深褐色，患牙为对称性分布。患者在牙齿发育矿化期有在高氟区生活的历史。

2．中龋

患者对冷热酸甜食物敏感，刺激去除后症状立即消失，可形成修复性牙本质。发生在牙颈部症状比较明显。

3．深龋

洞深，若洞口开放，食物嵌塞有剧烈疼痛，冷热刺激疼痛较中龋重（），若为隐匿性龋注意检查，修复性牙本质形成，结合X线片诊断。注意与可复性牙髓炎和慢性牙髓炎区别。

三、治疗

（一）治疗方法

1．龋病的治疗原则

终止病变的进展，恢复牙齿的外形和生理功能，保持牙髓的正常活力。

（1）浅龋：

平滑面浅龋，仅有色泽改变，没有龋洞形成。首先应考虑做再矿化治疗。窝沟浅龋，应行充填术。在颈部和根面应及时采取充填治疗。

（2）中龋：

除不该保留的智齿、错位牙、多生牙及正畸需拔除的牙外，采用充填治疗或修复治疗。

（3）深龋：

见后。

2．药物疗法

（1）适应证：

恒牙早期釉质龋。①尚未形成龋洞，特别是位于易清洁的平滑面病损；②乳前牙邻面浅龋及乳磨牙面广泛性浅龋，1年内将被恒牙替换者；③静止龋，将点隙磨掉，成一浅碟状，使致龋环境消失（）。

（2）药物：

氟化物（75%氟化钠甘油糊剂、8％氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠（APF）溶液、含氟凝胶及含氟涂料等）；硝酸银（10%硝酸银和氨硝酸银。硝酸银对软组织有强的腐蚀性，并使牙变黑，一般只用乳牙和后牙，不可用于牙颈部龋）。

（3）应用方法：

石尖磨除牙表面浅龋，暴露病变部位；清洁牙面，去除牙石和牙菌斑；隔湿、吹干牙面；涂布药物。

3．再矿化疗法

（1）适应证：

光滑面早期釉质龋，即龋斑（白垩斑或褐斑）；龋易感者做预防用。

（2）再矿化液组成：

含有不同比例的钙、磷和氟。pH一般调至7。

（3）应用方法：

配制成漱口液，每日含漱；局部应用清洁、干燥牙面，将浸有矿化液的棉球置于患处，每次放置几分钟，反复3～4次。

4．充填治疗

（1）窝洞分类

①GVBlack分类

Ⅰ类洞：

所有牙齿的发育窝、沟内（前磨牙和磨牙面窝沟、颊（舌）面的颊（舌）沟上前牙的腭面窝沟洞）。

Ⅱ类洞：

后牙邻面[磨牙和前磨牙的邻面洞、邻面洞和邻颊（舌）面洞]。

Ⅲ类洞：

前牙邻面未损伤切角[切牙、尖牙的邻面洞、邻腭（舌）面洞、邻唇面洞]（）。

Ⅳ类洞：

前牙邻面并损伤切角。

Ⅴ类洞：

所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面。

Ⅵ类洞：

前牙切嵴或后牙牙尖龋损所制备的窝洞。

②按洞形涉及的牙面数分类

单面洞：

只累及1个牙面。

双面洞（复面洞）：

累及2个牙面且连为一个整体。

复杂洞：

累及2个牙面以上且连为一个整体。

（2）窝洞命名

以牙面命名：

面洞、邻面洞等。

以英文字母命名：

颊面为B；舌面为L；面为O；远中面为D；近中面为M；唇面La；切端为I。

（3）窝洞结构

洞壁：

分侧壁（颊壁、龈壁等）和髓壁（轴壁、髓壁等）。

洞角：

分线角和点角，以构成它的各壁联合命名。

洞缘：

即洞缘角或洞面角。

（4）窝洞制备

基本原则：

去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织。

外形设计原则：

范围根据龋坏而定；做预防性扩展，但尽量保留健康的牙体组织；尽量避让牙尖、牙嵴部位；圆钝曲线。

抗力形设计：

后牙洞深以到达釉牙本质界下0.2～0.5mm；盒状洞形（洞底平，侧壁平直与洞底相垂直，各侧壁之间相互平行）；阶梯的形成；无基釉应去除净。

固位形的设计：

侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位、梯形固位。

鸠尾的制备原则：

大小与邻面缺损大小相适应；要有一定深度，特别在峡部，获得足够抗力；制备鸠尾应顺面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙颊舌尖间距的1/4～1/3，前牙1/3～1/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。

窝洞制备的步骤：

扩大开口进入龋洞；去除龋坏牙本质；设计并制备洞形，使其具备固位和抗力的要求；检查、修整、清洁窝洞。

窝洞的隔湿、消毒、干燥：

术区的隔离（简易隔湿法、橡皮障隔湿）；窝洞的消毒（25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚及75%乙醇）；干燥窝洞。

（5）窝洞的充填

①垫底

单层垫底：

中等深度的窝洞，洞底距牙髓的牙本质厚度＞1mm，只做单层垫底。

双层垫底：

洞深接近牙髓。第一层用氧化锌丁香油粘固粉或氢氧化钙，其上用磷酸锌粘固粉做第二层垫底。

②银汞合金充填：

调拌完成后，将其装入银汞合金输送器内，以少量分次送入准备就绪的窝洞内，层层加压，使银汞合金有紧密的凝固并与洞壁密合。多余的汞渗出，应立即除去，2～3分钟完成。充填复面洞，选择适宜的成形片，固定于患牙上，在颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，防止形成悬突。充填完成3～5分钟后，可雕刻形态。充填24小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。

③复合树脂充填：

首先用30％～50％的磷酸酸蚀洞缘牙釉质及垫底表面1分钟，然后用牙本质处理剂处理牙本质表面。用水彻底冲洗，吹干牙面，用小棉球或小刷子蘸粘接剂涂布整个洞壁，光照20秒固化。放置聚酯薄膜成形片及楔子即可充填树脂。从管内挤出适量树脂，用充填器沿一侧洞壁填入窝洞，应分层填入，光照后再填入第二层，再光照，如此逐层填入，每次照时间约为40秒，每层不超过2mm厚，完成磨光。

④玻璃离子聚合粘固粉充填：

选用塑料充填器，取适量调好的粘固粉，从窝洞一侧壁送入窝洞内，迅速修整，除去多余的材料，使之成形。约在2分钟内完成充填操作，保持干燥5～6分钟。在充填体表面涂布保护剂，防止因唾液的影响而增加充填体的溶解性。充填24小时后打磨抛光。

5．深龋的治疗

（1）治疗原则：

停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应；保护牙髓；正确判断牙髓状况。

（2）治疗方法

①垫底充填

适应证：

无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质。

窝洞预备特点：

先去除洞缘的无基釉和龋坏组织，深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除。不平的洞底可用垫底材料垫平。双层垫底后再充填。

②安抚治疗

适应证：

有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。洞底软化牙本质能彻底去净。

方法：

安抚治疗，观察1～2周。复诊时，如无症状永久充填，如有症状，进一步牙髓治疗。

③间接盖髓术（）

适应证：

软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力正常。

方法：

急性龋在洞底可保留少量软化牙本质，于洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，然后垫底充填或观察l～3个月。慢性龋可观察3～6个月，等待修复性牙本质的形成。

6．牙体粘结修复术

复合树脂与牙体粘结：釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术，以30%～50%磷酸，洞缘釉质壁制备成45°的短斜面；承受力部位，应修整为底平壁直的盒状洞形，不承受力的部位，可不形成标准盒状洞形，可不做预防性扩展。

（二）常用材料的性能及其选择

1．垫底材料

（1）磷酸锌粘固粉：

主要成分是氧化锌。液体主要成分是正磷酸。承受一定的压力，是物理性粘结；导热性能差；固化后几乎不溶于水，唾液中可被溶解，游离磷酸可对牙髓产生刺激（深龋洞不应直接用垫底）。

用作暂时充填；深龋的间接垫底和中龋的直接垫底；也可粘固嵌体、桥、冠等。

（2）氧化锌丁香油粘固粉：

粉末主要成分氧化锌（67％～70%）、松香（3％）；液体主要成分丁香油和橄榄油。对牙髓的刺激性小，有镇痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。粘性较大，充填后易于去除，抗压强度差，溶于唾液，丁香油酚对聚合物有阻聚作用。

用作深龋洞的第一层垫底材料；

根管充填剂；窝洞的暂封；牙周外科敷料成分。

（3）聚羧酸锌粘固粉：粉主要成分为氧化锌、氧化镁和氧化铝；液体为聚丙烯酸水溶液（浓度32%～42%）。对牙釉质和牙本质都有较大的粘着力，对牙髓的刺激性很小，但不能刺激修复性牙本质的形成，绝缘性能稍差。良好的垫底材料。

（4）氢氧化钙：

氢氧化钙粉与蒸馏水、无菌生理盐水或甲基纤维素调成糊剂应用。牙髓刺激性小，促进修复性牙本质的生成；促进钙盐的沉积；强碱性，有一定的抗菌、抗炎性能；良好隔垫性，绝电性差；溶于唾液，溶解度是垫底材料中最大者（）。

用作垫底材料（临床垫底后需再覆盖其他具有强度的垫底材料）；对近髓或有小穿髓孔的深龋洞，但无牙髓炎症状者，可用氢氧化钙间接或直接盖髓。

2．充填材料

（1）银汞合金：

合金粉由各种金属，如银、锡、铜和锌按适当比例制成。24小时达稳定状态。抗压强度最大，充填后应嘱患者24小时内不用该牙咀嚼。

作为深龋的充填材料，使用时应该垫底；无粘接性，机械固位，对抗力形和固位形要求较高。

（2）复合树脂：

抗压强度较高，仅次于银汞合金，不耐磨；热膨胀系数小，色泽稳定且与牙相似；不溶于唾液；对牙髓有刺激性；固化期有收缩。

用于Ⅲ、Ⅴ类洞充填。Ⅳ类洞可用支架固位充填。

（3）玻璃离子聚合粘固粉：

粉剂主要由二氧化硅、三氧化二铝和氟化钙组成，液体主要由聚丙烯酸组成。粘接性强而刺激性小，因含氟而有一定的防龋作用。在口腔环境中有较好的稳定性，可不经酸蚀而获得固位。

用于垫底，也能作充填材料。作为充填材料多用于牙颈部洞的修复。也可作乳牙充填材料，对接近替换期的乳牙更为适用。

（三）治疗中和治疗后的问题及其处理

1．意外穿髓

原因：

对患牙髓腔解剖知识掌握不足，操作不仔细，髓角变异。

处理：

对穿髓直径＜0.5mm的恒牙可选用直接盖髓术，但要求无菌操作。

2．牙髓性疼痛

（1）激发痛：

冷热痛多为钻磨过程产热或窝洞使用强消毒剂和酸蚀剂刺激致牙髓充血的表现。咬合痛则可能与过高充填、金属电流作用有关。

（2）自发痛：

原因同上或诊断有误。

3．牙周性疼痛

（1）咀嚼痛

原因：

充填物过高引起早接触；酸蚀液过多，刺激牙骨质、牙周膜；消毒药灼伤牙龈。

处理：

及时磨除高点；颈部用氟化钠糊剂脱敏，用塞治剂保护；灼伤牙龈用盐水清洗或上塞治剂。

（2）持续性自发钝痛：

可以定位，与温度无关，咀嚼可以加重疼痛。

原因：

充填物形成颈部悬突，食物嵌塞，邻面接触点恢复过凸。

处理：

及时去除悬突，因接触点过松重新充填，恢复邻面正常凸度。

4．继发龋

原因：

制洞不良，材料本身性能不良或材料调制不当，操作不当，垫底不当。

处理：

去除充填物去净继发龋，重新按正规操作完成修复窝洞。

5．充填物折裂、松脱

原因：

洞制备因素（洞深度不够或垫底太厚，致充填体太薄；承担力区制备不良；充填体固位不良）；材料制备因素（调拌中成分比例不当；洞内有血、唾液等水分）；填充材料的操作因素（材料未填入洞底倒凹区；粘结面不干燥或不清洁）。

处理：

去除充填物修整洞形，重新按照正规操作完成洞的修复。

6．牙体折裂

原因：

脆弱牙尖，未降低咬合；洞制备时线角太锐；死髓牙，牙体较脆。

处理：

部分折裂可以考虑去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘结修复；改用固定修复；完全裂至髓室底，可酌情用全冠或带环片固定牙冠后，再行牙髓治疗；若不适合则只有拔除。

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