牙髓疾病
2017-4-2 来源：不详 浏览次数：次学医路上，需挑灯夜读的勤奋！
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牙髓疾病
本单元内容十分重要，属考试的重点之一，需重点掌握牙髓病的病因、各型牙髓炎的临床表现及诊断，并要求能相互作出鉴别诊断，牙髓失活法的封药时间，盖髓术的适应证都要求熟练掌握。本单元是口腔内科学的出题重点所在，故在复习中要结合理论，加强真题训练，学会分析问题解决问题的能力。
一、概述
1．病因
（1）细菌因素（主要因素）：
兼性厌氧球菌和杆菌。感染途径：牙本质小管、牙髓暴露［深龋（，）、治疗不当］、牙周途径等。
（2）物理因素：
创伤（急性创伤和慢性创伤）、温度、电流、激光。
（3）化学因素：
均为医源性因素，如充填材料、酸蚀剂和粘结剂及消毒药物等。
（4）特发性因素：
牙内吸收和牙外吸收。
2．分类
可复性牙髓炎（牙髓充血）、不可复性牙髓炎（急性、慢性、逆行性、牙髓坏死、牙髓变性）。
3．检查方法
检查前准备；
详细问诊、视诊、探诊、叩诊、触诊、牙髓活力测定、咬诊及X线片。
4．牙髓炎的诊断方法和步骤
（1）第一步骤：
了解患者的主诉症状，获取初步印象牙髓病具有一定特征性的临床表现，尤其牙髓炎，主要症状是疼痛。
（2）第二步骤：
排查病因，寻找可疑患牙当从患者的主诉症状中怀疑为牙髓炎后，应仔细检查疼痛一侧的牙齿有无引起牙髓感染的途径。
（3）第三步骤：
确定患牙并验证牙髓炎的诊断对于诊断牙髓病、牙髓活力测验是一个非常重要的步骤，牙髓炎的诊断则更依赖牙髓温度测验的结果，它可以证实前两步的判断是否正确。
二、可复性牙髓炎
1．临床表现
受到温度刺激、尤其冷刺激，产生短暂、尖锐疼痛，刺激去除疼痛很快消失。无自发痛。
2．诊断及鉴别诊断（表3-1）
表3-1可复性牙髓炎诊断和鉴别诊断鉴别诊断要点
可复性牙髓炎
其他各型牙髓炎
深龋
自发痛
无
有或曾有
无
刺激痛
冷刺激引起疼痛
冷、热刺激引起剧痛
刺激仅入洞引起疼痛
刺激除去后
痛很快消失
痛持续较久
疼痛立即消失
温度测验（患牙颊、舌面）
一过性疼痛
引起剧痛或迟缓痛
正常
治疗诊断
间接盖髓（安抚）有效——氢氧化钙
牙髓治疗有效
垫底充填有效
3．治疗方案
去除感染源，避免外界温度刺激患牙，给牙髓恢复正常提供条件。
三、急性牙髓炎
1．临床表现
剧烈地疼痛，典型的症状为自发性阵发性痛、夜间痛、温度刺激痛、疼痛不能定位（，，）。临床检查见近髓牙体硬组织缺损或牙周疾病，探诊（＋），温度诊（＋），有时热痛冷缓解，垂直方向轻度叩痛。
2．诊断及鉴别诊断
（1）诊断：
临床表现和检查。
（2）鉴别诊断（表3-2～表3-4）。
表3-2龈乳头炎的鉴别诊断鉴别诊断要点
龈乳头炎
急性牙髓炎
疼痛性质
持续的胀痛
剧烈的疼痛阵发性的自发性痛
疼痛定位
能定位
可放射至颌骨深处
不能定位
检查所见
食物嵌塞因素
充血、水肿的牙间乳头探痛出血
致髓性因素（龋、非龋、牙周炎等）
温度测验引起疼痛
表3-3三叉神经痛鉴别诊断鉴别诊断要点
三叉神经痛
急性牙髓炎
疼痛的性质
电击、针扎、撕裂痛，程度剧烈
尖锐、程度剧烈
发作时间
突然发作，时间短暂
每次持续数秒至数分，最长不超过5分钟
阵发性的自发性痛
早期间歇性，晚期持续性，时间长
“扳机点”引发痛
有“扳机点”
无
定位和放射分布
定位并沿三叉神经放散痛
不定位，向一侧头面部放散
冷热刺激痛
无
引起或加重疼痛
治疗诊断
治疗患牙无效
神经镇痛药有效
治疗患牙有效
表3-4急性上颌窦炎鉴别诊断鉴别诊断要点
急性上颌窦炎
急性牙髓炎
疼痛的性质
上颌前磨牙至磨牙持续性胀痛
尖锐、程度剧烈
症状
上颌窦前壁有压痛，伴头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状
伴有牙体近髓缺损或牙周疾病，疼痛向头面部放射
3．治疗方案
（1）摘除牙髓，镇痛，缓解急性症状。
（2）有条件者可行一疗次根管治疗。
四、慢性牙髓炎
1．临床表现
病程长，冷、热刺激痛史；时有阵发性隐痛或自发性钝痛；温度测验异常（敏感、迟钝），去除刺激后疼痛持续较长时间；轻度咬合痛或叩痛；定位患牙。临床根据不同表现，又分为三种类型。
（1）慢性闭锁性牙髓炎：
龋洞深，探诊不敏感、未露髓（）；叩诊轻度疼痛；冷热（±）。
（2）慢性溃疡性牙髓炎：
探诊有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛；对冷热诊敏感；叩诊有轻度不适。
（3）慢性增生性牙髓炎：
多见于青少年的乳、恒磨牙，无自发性痛；大而深的龋洞中有红色的肉芽组织（牙髓息肉）充满龋洞；探诊无痛易出血。
2．诊断及鉴别诊断
（1）诊断：
根据临床表现诊断。
（2）鉴别诊断
①与急性牙髓炎鉴别：
急性牙髓炎有尖锐的自发痛、夜痛，对冷热诊反应强烈。
②与牙髓坏死鉴别：
牙髓坏死尖锐探针刺入穿髓孔不痛，对冷热诊和电诊均无反应。
③与牙龈息肉鉴别：
探针拨动息肉查其源自牙龈。
④与牙周膜息肉鉴别：
探针检查其来源可发现，X线摄片可协助诊断。
⑤与可复性牙髓炎和深龋鉴别见上。
⑥与干槽症鉴别：
患侧近期有拔牙史，检查见牙槽窝空虚，骨面暴露，出现臭味。
3．治疗方案
（1）牙髓摘除后根管治疗。
（2）有条件者可行一疗次根管治疗。
五、逆行性牙髓炎
1．临床表现
患牙同时具有牙周炎、牙髓炎和根尖周炎的多种特征（）。较长时间的牙齿反复肿痛史；深及根尖或根分歧的牙周袋；不同程度的松动度及叩痛；X线检查见根周牙槽骨吸收。
2．诊断及鉴别诊断
（1）诊断：
牙髓炎症状，长期牙周病史，无牙体硬组织病变。
（2）鉴别诊断：
与一般的急、慢性牙髓炎鉴别，有急、慢性牙髓炎的症状，无严重的牙体疾病；温度测验明显异常；有接近或到达根尖深牙周袋；X线片见相应根周的牙槽骨吸收。
3．治疗方案
（1）根据患牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后来决定是否保留患牙。
（2）患牙如能保留，先摘除全部牙髓，消除急性症状，再行根管治疗。
（3）同时进行牙周系统治疗。
（4）必要时考虑将患根截除，保留患牙。
（5）如牙周病变严重，治疗预后差，则可直接拔除患牙止痛。
六、牙髓坏死
1．临床表现
无明显自觉症状，牙冠变色（血红蛋白的分解产物进入牙本质小管），牙髓无活力（）。
2．诊断及鉴别诊断
（1）诊断：
无自觉症状，曾有牙髓炎或牙外伤史；牙冠变色；牙髓测试无反应；叩诊（－）或（±）；探深龋的穿髓孔无反应，开放髓腔时可有恶臭；牙龈无根尖来源的瘘管；X线患牙根尖周影像无明显差异。
（2）鉴别诊断：
窦型的慢性根尖周炎X线片发现有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽，可以与牙髓坏死作出鉴别诊断。
3．治疗方案
根管治疗，恢复牙齿色、形、功能。
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