5ik4执业篇牙髓疾病总论

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牙髓疾病总论

本单元内容十分重要，属考试的重点之一，需重点掌握牙髓疾病的病因、检查方法、各型牙髓炎的临床表现及诊断，并要求能相互作出鉴别诊断，本单元是口腔内科学的出题重点之所在，故在复习中要结合理论，加强真题训练，学会分析问题、解决问题的能力。

一、病因

1．细菌因素（主要因素）（、、、、）　

牙髓病和根尖周病的常见类型均由细菌感染所致。许多研究亦相继证实了细菌与牙髓病和根尖周病的密切关系。直到20世纪70年代以前，根管内细菌学的研究主要提示了兼性厌氧菌的存在。

（1）感染来源

①炎症牙髓：

炎症牙髓中的细菌无明显特异性，细菌的种类与牙髓的感染途径和髓腔开放与否有关。临床所见的牙髓炎多继发于龋病，因此炎症牙髓中所分离到的细菌多为牙本质深层的一些细菌，主要是兼性厌氧球菌和厌氧杆菌，如链球菌、放线菌、乳杆菌和G-杆菌等。牙本质深层是一个相当缺氧的环境，它有利于上述兼性和专性厌氧菌的生长和繁殖。

若牙髓炎时髓腔是开放的，则口腔内的许多细菌，包括真菌，都能在炎症牙髓中检出，但厌氧菌极少能被检出。一般而言，牙髓的炎症程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。

②感染根管：

感染根管指的是含有坏死牙髓的根管。研究表明，厌氧菌尤其是专性厌氧菌是感染根管内的主要细菌，根管内通常是5～8种细菌的混合感染，其中以1～2种细菌为优势菌。较常见的优势菌有卟啉单胞菌、普氏菌、梭形杆菌、消化链球菌、放线菌、真杆菌、韦荣球菌等。卟啉单胞菌和普氏菌在以往分类上属于类杆菌属中的产黑色素菌群，现已成为独立的菌属，是感染根管内最常见的优势菌，其中的牙髓卟啉单胞菌几乎只在感染根管内出现，且检出率较高，被认为是牙髓感染的特有病原菌。

③根尖周组织：

相对于大量关于感染根管菌群的研究，人们对根管感染之后根尖周组织内菌群的认识尚显不足。部分学者认为，根尖周肉芽肿内通常是一个无菌的环境；肉芽肿不是细菌生存的地方，而是细菌被杀灭的场所。根尖周脓肿内被证明有许多种类的细菌。一份对50例急性根尖周脓肿进行的细菌学研究表明，脓肿内培养出了30余种细菌，其中检出率较高的细菌包括消化球菌、消化链球菌、米勒链球菌、口腔类杆菌、卟啉单胞菌、普氏菌和梭形杆菌等。

（2）感染途径

①牙本质小管：

当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就会暴露于口腔菌群，细菌就可能会侵入牙本质小管，最后感染牙髓。龋病是引起牙髓感染最常见的原因，细菌在未感染牙髓之前，其毒性产物就会通过牙本质小管引发牙髓炎症反应。研究表明，当细菌侵入牙本质距牙髓＜1.1mm（包括修复性牙本质）时，牙髓可出现轻度的炎症；当细菌距牙髓＜0.5mm时，牙髓可发生明显的炎症；在牙本质的厚度≤0.2mm时，牙髓内方可找到细菌。

②暴露牙髓：

龋病、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接侵入牙髓。由于细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围和引流情况的不同，暴露于口腔菌群的牙髓可以长期处于一种炎症状态，也可以迅速坏死。牙髓坏死后，根管即成为一个含有多种细菌的感染根管，根管内的细菌可通过根尖孔或侧支根管扩散至根尖周，引起根尖周病变。

③牙周途径：

通常情况下，感染根管中的细菌可经过根尖孔或侧支根管导致根尖周或根侧方的病变，而细菌从相反方向引起牙髓感染相对少见。在牙周病时，深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。

④血源感染：

受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。牙髓的血源感染途径即归于引菌作用，这在临床上极为少见，其过程大致如下：首先，牙髓有代谢障碍或受过损伤，如牙外伤使牙髓血液循环受损，备洞造成牙髓的热刺激或充填物刺激牙髓导致其营养障碍等情况；继之，当拔牙、洁治、根管治疗甚至刷牙所造成一过性菌血症时，血流中的细菌可进入上述牙髓组织；最后，若牙髓的防御机制不能清除滞留的细菌，后者即可在牙髓中定居、繁殖，最终导致牙髓感染。

（3）物理因素

创伤（）：

创伤包括急性创伤和慢性创伤，它们是否能引起牙髓或根尖周的病变主要取决于其强度。偶然的轻微创伤不至于引起组织的病变或仅造成一过性的影响。

温度：

过高的温度刺激或温度骤然改变，如饮热茶、热汤后，立即进食过冷食品，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上异常的温度刺激主要与以下因素有关。

①备洞产热：

牙钻备洞所产生的热被认为是备洞时造成牙髓损伤的主要原因。

②充填材料和抛光产热：

银汞合金材料充填若未采取垫底及隔离措施，外界温度刺激会反复、长期地经充填物传至牙髓，可导致牙髓的变性，甚至坏死。

对修复体进行抛光时所产生的热也可能刺激牙髓，导致牙髓的损伤。这种情况多发生在麻醉下用干粉抛光修复体，过高的温度刺激会导致牙髓的变性或坏死。

电流：

相邻或对颌牙上用了两种不同的金属修复体，咬合时可产生电流，通过唾液传导刺激牙髓，长时间后也可引起牙髓病变。其次是使用牙髓活力电测验器或进行离子导入治疗牙本质敏感症时，操作不当，使过大的电流刺激了牙髓。

激光：

激光可用于牙科材料如金和镍铬合金的熔化，也可用于去除龋坏组织和龋病的预防。但不同种类的激光，对牙髓组织可造成不同程度的损伤。

红宝石激光对牙髓最具破坏性，可以造成牙髓充血，成牙本质细胞局限性坏死，甚至牙髓的凝固性坏死。Nd激光对牙髓的危害程度明显低于红宝石激光，但仍可造成一定的伤害。CO2激光功能较低，对牙髓的危害最小。

2．化学因素　

均为医源性因素，如充填材料、酸蚀剂和粘结剂及消毒药物等。

3．免疫因素

二、临床分类

1．组织病理学分类

在组织病理学上，般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用如下分类：

（1）牙髓充血：

生理性牙髓充血、病理性牙髓充血。

（2）急性牙髓炎：

①急性浆液性牙髓炎（急性局部性浆液性牙髓炎、急性全部性浆液性牙髓炎）；②急性化脓性牙髓炎（急性局部性化脓性牙髓炎、急性全部性化脓性牙髓炎）。

（3）慢性牙髓炎：

①慢性闭锁性牙髓炎；②慢性溃疡性牙髓炎；③慢性增生性牙髓炎。

（4）牙髓坏死与坏疽。

（5）牙髓变性：

①成牙本质细胞空泡性变；②牙髓纤维性变；③牙髓网状萎缩；④牙髓钙化。

（6）牙内吸收。

2．临床分类

根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为：

（1）可复性牙髓炎

（2）不可复性牙髓炎：

①急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）；②慢性牙髓炎（包括残髓炎）；③逆行性牙髓炎。

（3）牙髓坏死。

（4）牙髓钙化：

①髓石；②弥漫性钙化。

（5）牙内吸收。

三、检查方法

1．牙髓活力温度测验

牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对冷、热刺激有一定的耐受阈，对20～50℃的水一般无明显反应，10～20℃的冷水和50～60℃的热水很少引起疼痛，故以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。

患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。牙髓活力温度测验作为是一种经济、简便和效果较好的方法，经常被临床医生采用。

（1）操作方法：

温度测验可分为冷诊法和热诊法，其操作前的准备工作主要包括：首先要向患者说明测验的目的和可能出现的感觉，并请患者在有感觉时举手示意。一旦患者举手，医生应迅速移开刺激源。在测验可疑患牙前，应先测验对侧或邻近1～2颗正常牙，一方面是为了对照；另一方面是让患者能体验被测试的感受，从而减轻患者的紧张和不安。测验开始前应将待测牙所在的区域隔湿，用棉球擦干牙面，并放置吸唾器。

①冷诊法：

可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激源。用冷水进行测验时，要从可疑患牙后面的牙开始，依序向前面进行，以免干扰对患牙的判断。若诊疗室内有冰箱，可试用输液管制作小冰棒，在使用时，要避免融化的冰水接触牙龈而导致假阳性反应。

氯乙烷被认为是一种较可靠的方法，其操作步骤如下：

用镊子夹持一小棉球，将氯乙烷喷于其上，挤去多余的液体。

迅速将氯乙烷小棉球置于待测牙唇（颊）面颈1/3或中1/3处，紧贴数秒钟。

观察患者的反应。

②热诊法：

用于热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或加热的金属器械。另外，对已做金属全冠的患牙，除了可用热水进行热诊外，也可采用橡皮轮打磨生热做牙髓测验。

临床上最常用的热诊法是热牙胶法，其测验步骤为：

在待测牙的牙面上涂一薄层凡士林，以避免牙胶粘于牙面。

将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65℃左右，也可将烤热的牙胶置于粘固粉充填器上再次烤热。

立即将加热的牙胶置于待测牙的唇（颊）面颈1/3或中1/3处。

观察患者的反应。

（2）临床意义：

患者在接受牙髓活力温度测验后可有不同的反应，它们对判断牙髓的状态有重要的参考价值。

①无反应，提示牙髓已坏死。但在下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了镇痛药或麻醉药等。

②出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。

③产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。

④疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。

一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。

2．牙髓电活力测验

牙髓活力电测验是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。

（1）操作方法及注意事项：牙髓电测验器的种类较多，使用前应仔细阅读该产品说明书，熟悉仪器的性能及其具体操作方法。一般操作步骤及注意事项如下。

①测验前应先向患者说明测验的目的，以消除患者不必要的紧张，并取得患者的合作，同时嘱患者当出现“麻刺感”时，即抬手示意。

②隔湿待测试牙，吹干牙面，并放置吸唾器。若牙颈部有结石存在，须洁治干净。

③在探头上涂一层牙膏作为电流导体。

④将探头放在牙的适当的位置，一般认为探头应放在牙唇（颊）面中1/3处，也有学者主张探头放在颈1/3处，因该处釉质较薄，更接近牙本质，但探头不能接触牙龈，以免出现假阳性结果。

⑤调节测验器上的电流刻度旋扭，从“0”开始，顺时针缓慢增大刻度，直到患者有反应时移开探头，并记录引起反应的刻度值。一般可重复2次，取平均值。若2次所得值相差较大，则需测第3次，然后取其中2次相近值的均数。

⑥在测试牙髓患牙之前，通常要按上述操作步骤测试对侧同名或正常邻牙，以求得相对正常反应值作为对照。

（2）临床意义：

受试牙牙髓对电测验器的反应在与对照牙进行对比后才有诊断价值。若两者反应一样，提示受试牙牙髓正常；若反应值较大即需较大的电流刺激才能达到正常牙髓相近的反应，表示牙髓有变性改变；若反应值较小，则表明牙髓处在较敏感状态；若无反应，说明牙髓已坏死。

一般公认，牙髓活力电测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的。但对每个病例，应结合病史和临床检查结果，进行全面综合分析，才能得出正确的诊断。

（3）引起误诊的原因：用电测验器来检测牙髓的状况有时会出现假象，即发生假阳性或假阴性反应。现对其主要原因分述如下。

①引起假阳性反应的原因：

探头或电极接触了大面积的金属修复体（金属桥或二类修复体）或牙龈，使电流流向了牙周组织。

未充分隔湿或干燥受试牙，以致电流泄漏至牙周。

液化性坏死的牙髓有可能传导电流至根尖周，当电流调节到最大刻度时，患者可能会缓慢抬手示意。

患者过度紧张和焦虑，以致在探头刚接触牙面或被问知感受时即抬手。

②引起假阴性反应的原因：

患者事先用过镇痛药、麻醉药或酒精饮料等，使之不能正常地感知电刺激。

探头或电极未能有效地接触釉质，以致妨碍了电流到达牙髓。

根尖尚未发育完全的新萌出牙，其牙髓通常对电刺激无反应。

根管内过度钙化的牙，其牙髓对电刺激通常无反应，常见于一些老年人的患牙。

才受过外伤的患牙可对电刺激无反应。

（4）禁忌证：

牙髓活力电测验器可干扰心脏起搏器的工作，故该项测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。

3．咬诊

咬诊主要用于检查牙隐裂。其方法是将小棉球或小木签头放在疑有隐裂的部位，嘱患者咬下，若牙有隐裂则产生疼痛。牙本质过敏的面在咬实物时也可诱发酸痛感，急性根尖周炎在咬诊时也可出现疼痛。

4．染色法

染色法也是用来检查牙隐裂。一般用2％碘酊或1％甲紫液涂布疑为隐裂处，再用75%酒精棉球将面染液擦干。由于酒精只能擦去患牙表面染料，所以折线内染料的颜色仍然存在并变得更加明显，根据折线处染色较深即可诊断。

5．透照法

透照法是用光导纤维照明器的光源透照受试牙，通过牙透光度的不同来检查其内部结构，以协助临床诊断。

检查应在光线暗淡的室内进行，光源应放置在受试牙舌（腭）侧。正常的活髓牙呈明亮的淡红色，死髓牙由于牙髓红细胞被破坏，在透照下较活髓牙色暗、不透明。透照法有助于牙隐裂的诊断，当光线与牙折线呈一定角度11°，近光源一侧的均牙折片发亮，而远离光源的部分发暗。此外，透照法还可用于根管口的检查。

6．选择性麻醉

选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。当其他诊断方法对2颗可疑患牙不能作出最后鉴别，且2颗牙分别位于上、下颌或该2颗牙均在上颌但不相邻时，采用选择性麻醉可确诊患牙。

如果2颗可疑痛源牙分别位于上、下颌，正确的方法是对上颌牙进行有效的局部麻醉（包括腭侧麻醉），若疼痛消失，则该上颌牙为痛源牙；若疼痛仍存在，则表明下颌可疑牙为痛源牙。选择麻醉上颌牙的原因是在上颌通常能获得较深的麻醉，而下牙槽神经阻滞麻醉失败的可能性经常存在，一旦后者失败，就会导致上颌牙的误诊和误治。

如果2颗可疑牙均在上颌，应对位置相对靠前的牙行局部麻醉，其原因是支配后牙腭根的神经由后向前行走。

7．试验性备洞　

试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。具体操作是在未麻醉条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除釉质和牙本质，若患者感到尖锐的酸痛，则表明牙髓有活力。钻磨时最好不用冷却水，以增加对牙髓的热刺激。

试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。但由于会造成完好牙体组织或修复体的破坏，该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑使用，如患牙有金属烤瓷全冠或X线检查发现可能受到邻近根尖周病变累及的可疑患牙。

8．X线检查　

X线检查在牙髓病和根尖周病的诊断和治疗中具有十分重要的意义，它可提供一般检查方法所不能提供的信息，如髓腔形态、根尖周病变范围以及根管治疗情况等。因此，X线检查应作为牙髓病和根尖周病基本的、必需的检查手段而用于每一位患者。

四、牙髓炎的诊断方法和步骤

1．第一步骤　

了解患者的主诉症状，获取初步印象牙髓病具有一定特征性的临床表现，尤其牙髓炎，主要症状是疼痛。

2．第二步骤　

排查病因，寻找可疑患牙当从患者的主诉症状中怀疑为牙髓炎后，应仔细检查疼痛一侧的牙齿有无引起牙髓感染的途径。

3．第三步骤　

确定患牙并验证牙髓炎的诊断对于诊断牙髓病，牙髓活力测验是一个非常重要的步骤，牙髓炎的诊断则更依赖牙髓温度测验的结果，它可以证实前两步的判断是否正确。

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