2016CSED口腔美学临床病例展评金

“牙列重度磨耗病因复杂，磨耗类型多样，治疗方案涉及多个学科，不仅需要进行美学重建，还需要进行功能重建，是口腔临床治疗中的难点。本期《今日口腔》为大家医院修复科李峥医师的“全口牙列重度磨耗的美学和功能重建”病例，该病例曾获第二届中华口腔医学会口腔美学专业委员会（CSED）口腔美学临床病例展评一等奖，指导教师为刘云松副教授、谭建国教授和周永胜教授，合作技师：贾璐、李晓利。

关于牙齿磨耗

牙齿磨耗分级

牙列重度磨耗表现为全牙列或牙列中多个牙的牙冠表面硬组织出现明显缺损，严重影响患者的口腔美观和功能。根据患者临床症状及磨损牙齿外形的改变，按照一定的磨损指数进行分类诊断（表1）。根据文献，牙列中大于等于5个牙齿发生3度及以上磨耗就可诊断为“重度磨耗”（SmithBG,；刘东秀，）。

牙齿重度磨耗的病因

对于牙列磨耗患者，了解牙齿磨耗的原因对明确治疗方向非常重要。牙列重度磨耗的病因复杂，主要可以分为物理因素和化学因素两大类。临床上牙列重度磨耗的病例，有的是单一病因引起，有的则是多病因混合或交替导致（表2）。面对牙列重度磨耗的患者，我们应从以下几个方面进行治疗方案的设计。

首先，应根据病因来明确相应的治疗原则。如果病因是物理因素，则需着重考虑，如何控制其咬合力，以及是否需要个性化分析和复制其下颌运动轨迹。如果是化学因素造成的磨耗，如较常见的酸蚀症，则需对患者生活习惯作出指导；并且，最终修复体的类型以及粘接方式的选择显得尤为重要。

牙齿磨耗患者的美学考量

文献总结，对于牙列重度磨耗患者的美学重建，可从患者静息状态时上中切牙切缘的位置出发，同时考虑微笑时上前牙切端连线与下唇曲线，上中切牙临床冠宽长比，上前牙正面宽度比以及上前牙龈缘位置（谭建国，）。

牙齿磨耗患者的功能考量

咬合是最重要的口腔功能，功能重建主要是对咬合的重建。重建的三大重要元素是正中咬合，非正中咬合以及垂直距离。理想的正中咬合位置一定是关节和肌肉都舒适的功能位置。非正中咬合主要是设计前伸及侧方咬合运动的引导关系。无论是正中咬合还是非正中咬合都要建立在一个特定的垂直距离之上。

在临床上我们可先确定最小抬高的垂直距离，即满足前牙对美学需求和后牙对修复空间的需求，然后采用活动牙合垫、诊断饰面、临时修复体等从无创到有创的手段，循序渐进地诊断和试验，实现颌位的复制和转移，完成最终修复。

下面以一个病例展示全口牙列重度磨耗患者的美学与功能重建过程。

病例简介

患者基本情况

患者男性，51岁。

主诉左下后牙固定桥崩瓷数月，多颗牙齿磨耗渐重两年。

现病史近两年来，患者自觉牙齿磨耗逐渐加重，数月前左下后牙固定桥崩瓷。13、33曾因“慢性牙髓炎”于外院行“根管治疗”。自述无夜间磨牙等习惯，无胃食管返流及反酸，口干等疾病，长期喝碳酸饮料。

既往史无特殊。

全身状况体健，否认高血压及全身系统疾病。

临床检查

口内检查

全口多颗牙磨耗严重（上下前牙尤为明显），牙本质暴露，切端较薄且透明，边缘锐利。前牙覆牙合、覆盖正常。

35~37固定桥，边缘尚密合，牙合面崩瓷，37叩（-），不松动，牙龈无明显异常。35叩（-），不松动，牙龈无明显异常。26近中邻牙合面银汞充填体，未探及悬突，无继发龋，牙髓活力正常。27烤瓷冠，边缘尚密合，牙合面崩瓷。

13、43牙合面磨耗，叩（-），不松动，牙龈无明显异常。18、48正常萌出，有咬合接触，患者自述偶尔咬颊。

X线根尖片示35根充可，37未见根充影像，根尖周无明显病变。27无根充影像。13、43根充恰填，根尖未见低密度影。

余牙无明显异常。

面下1/3垂直距离降低，开口度开口型未见明显异常；未见关节弹响、绞锁、杂音。口腔卫生良好，牙石（+）。

咬合及口颌系统功能评估

正中稳定可重复，正中关系位与肌接触位协调；颞下颌关节及咀嚼肌功能状态评价：①面下1/3垂直距离降低，鼻唇沟加深。②开口度开口型未见明显异常；未见双侧颞下颌关节弹响、绞锁、杂音。③双侧颞下颌关节无疼痛及运动障碍。

颞下颌关节口腔锥形束CT（CBCT）检查：关节科诊断意见为大致正常影像。

图5术前CBCT

诊断及治疗计划

诊断①全口牙列重度磨耗；②下牙列缺损35~37固定桥修复后；③27牙体缺损烤瓷冠崩瓷。

治疗设计该患者全口牙齿重度磨耗，垂直距离降低，不仅需进行前牙美学的重建，更需要全口咬合重建来恢复咀嚼与咬合功能。

治疗计划

①拆除35~37固定桥及27烤瓷冠；

②牙周系统治疗；

③拔除右侧18、48；

④全口咬合重建。

咬合重建的必要性与可行性分析

术前美学分析

图8中切牙牙冠宽长比

图9上前牙正面宽度比

图10上前牙龈缘位置

功能重建设计

功能重建设计包括确定垂直距离、制作活动牙合垫、诊断蜡型、诊断饰面（mock-up）、制作临时修复体、最终修复等关键过程和步骤。

图11确定垂直距离和正中咬合

图12制作活动牙合垫

图13戴用活动牙合垫3个月后颞下颌关节片（诊断意见：大致正常影像）

诊断蜡型以及mock-up美学分析

图14中切牙牙冠宽长比

图15上前牙正面观宽度比

图18Mock-up戴用3个月后

图19牙体预备后制作临时冠

数字化设计最终修复体

数字牙合架是指将物理牙合架如吉尔巴赫牙合架，转置成数字化模式，并在软件中设计制作牙冠，其优势在于利用数字化工具进行精细形态设计。再参考个性化切导盘，就使得非正中咬合的设计更为精准和易于掌控。

图20配套的Artex牙合架转移套装

具体过程是：上下颌工作模型面弓转移，交叉上牙合架。

工作模型通过转移板（adaptorplate）固定在扫描仪内部进行扫描，将工作模型固定在转移架上，进行咬合关系及铰链轴位置关系的扫描和转移。

图21完成工作模型和咬合关系的扫描

同时扫描口内所取的磨耗了3个月的将临时冠外形复制到最终修复体，使用数字牙合架进行精细调牙合。

图22使用dentalcreat！软件进行修复体设计，动态调整前伸及侧方咬合

图23修复体咬合设计

图24最终修复体

最终美学效果分析

图25静息时上中切牙切缘的位置

图26微笑时上前牙切端连线

图27中切牙牙冠宽长比

图28上前牙正面观宽度比

图29上前牙牙龈曲线（牙龈高点对称）（至此，我们通过美学设计、美学分析，一步一步完成了美学实现，恢复了患者的口腔美观）

图30左下固定桥拆除后左下5、6缺失，种植修复恢复缺失牙，完成功能重建

图31种植后戴牙

图32Tscan是测量咬合力分布较为精准的方式，戴牙当天对患者进行检查：正中牙合咬合力均衡，左右侧方均为尖牙保护牙合

图33一年后复查，Tscan显示正中牙合咬合力更加均衡，左右侧方均为尖牙保护牙合

讨论

如前所述，全口牙列磨耗患者修复治疗时，应从应从病因出发，从美学考量和功能考量几个方面整体设计治疗方案。另外，修复体类型与材料的选择对于全口咬合重建长期效果的维持有着至关重要的影响。

修复体类型的选择

对于酸蚀造成的牙齿磨耗，修复体类型选择至关重要。文献报道，当垂直距离丧失小于0.5mm时，可用复合树脂直接充填，小于2mm时，可用瓷贴面或高嵌体修复，大于4mm时，则应选用全冠修复。该病例中，患者咬合垂直距离丧失大于4mm，选择全冠修复体对他来说，安全性个长期稳定些较好（PeutzfeldtA,）。

修复体材料的选择

对于牙列磨耗的患者，修复体材料的选择取决于牙齿磨耗的位置和剩余牙体组织的质与量。不同磨耗程度常选用不同的修复材料，修复体的使用寿命取决于所用材料的物理特性、牙齿磨损程度、牙齿表面与修复体界面间的粘接持久性以及磨损部位和所承受负荷的大小，同时也与患者自身情况如口腔功能和副功能有关，如夜磨牙症、饮食及口腔卫生习惯。

后牙修复体材料的选择

随着牙科材料的发展，全瓷材料的应用越来越普遍，强度和各项性能也越来越高。氧化锆作为一种强度较高的材料，在后牙修复的应用中非常广泛。有文献将氧化锆全瓷冠及全锆冠的各方面进行对比，发现全锆冠的牙体预备量较小，且冠折裂和崩瓷更为少见。可以得出结论，采用全锆冠可减小基牙预备量，更符合生物学原则，尤其对于活髓牙是更好的选择。

本病例中，患者只有个别牙曾行根管治疗，余牙皆为活髓牙，选择全冠对他来说更微创，能够保存更多牙体组织。从冠的强度考虑，对于咬合紧或者牙合龈距离较短的患者，全锆冠可作为更优选择。对于该患者，由于抬起的距离是满足其前牙美学和后牙修复空间要求的最小距离，所以选择全锆冠更为合适。

前牙牙修复体材料的选择

前牙不仅有维持美观的作用，在非正中咬合，即前伸牙合、侧方牙合时也有着引导的作用，对于重度磨耗的患者，前牙的强度也至关重要。本病例采用了IPSemaxCAD的低透瓷块，不加饰瓷。应用这种全解剖冠更有利于微创预备和长期效果的维持。另外，低透瓷块遮色效果较好，能够使修复体看起来颜色更均匀一致，与后牙的全锆冠过渡更为自然。

中华口腔医学会口腔美学专委会第三次学术年会暨第三届口腔美学临床病例展评将于年12月1~2日在湖北武汉举行，敬请







































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