下颌牛牙症根管治疗1例
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次作者：罗海芸主治医师
医院（医院）海珠广场院区口腔内科
指导老师：杨勤主任医师
医院（医院）海珠广场院区口腔内科主任
初诊：
患者：吕某
年龄：34
主诉：左下大牙冷热痛约2月
既往史：否认全身系统性疾病史，否认药物过敏史
现病史：6月前因左下后牙疼痛于外院拔除左下智齿，并治疗左下后牙（治疗过程不详），无明显不适。2月前开始出现左下后牙隐痛不适，咬物及冷热刺激时疼痛加剧，否认自发痛。于我院急诊科诊断为“37慢性根尖周炎；慢性牙周炎”，更换髓腔内封药后转诊我科。
图远中颈部及根面龋坏，髓底低，牙槽骨吸收至根中1/3，远中根尖周骨质破坏
二诊：
主诉：37经治疗后，症状明显缓解
检查：口腔卫生状况不佳，37牙龈退缩，根面暴露，远中邻面可见白色暂封物，远中龈壁位于龈下2mm，冷热刺激无反应，叩+，松动I度
处理：37去除原暂封物，玻璃离子制作远中假壁，橡皮障隔湿，根管显微镜下发现为C形根管，探及主根管3：MB,ML,D，6#，8#C锉疏通主根管，根尖定位仪测量根长ML：20mm，MB：20mm，D：20mm，M3机用镍钛锉预备主根管至30#.04锥度，EDTA+次氯酸钠交替冲洗，超声荡洗，试尖，根管内封氢氧化钙糊剂，暂封
图试尖片
三诊：
主诉：复诊，无不适
检查：37封药存，叩-，牙龈稍红肿，无瘘道
处理：37橡皮障隔湿，赛特力超声去封药，根管消毒后复测长度，EDTA+次氯酸钠交替冲洗，超声荡洗，显微镜下irootSP糊剂加牙胶尖行C型根管侧压结合热牙胶垂直加压充填后直接充填治疗。
图根管充填完成后显微镜下观
图根充片
图5-充填后的CBCT片（因其他牙诊疗需要拍摄）
病例补充：
牛牙症可为单侧或是双侧发生，该患者为双侧发生，对侧47牙同为牛牙症，因慢性牙髓炎行根管治疗中。
图初诊片
图根充片
讨论
一、牛牙症的概念、诊断及病因
年，Keith首次提出牛牙症的概念。牛牙症以牙髓腔变大、牙根变短、颈溢痕不明显为典型特征[1][i]，发生率：约为2.5%-11.3%，可以单侧或是双侧且恒牙发生率高于乳牙。牙位：牛牙症好发于前磨牙和磨牙，下颌磨牙发生率高于上颌磨牙，其中下颌第二磨牙发生率最高[2-3]
（JananiM,RahimiS,ShahiS,AghbaliA,ZandV.Endodontictreatmentofahypertaurodontmandibularsecondmolar:acasereport.IranEndodJ.Summer;6(3):-5.）
（SimsekN,KelesA,OcakMS.Endodontictreatmentofhypertaurodontismwithmultiplebilateraltaurodontism.JConservDent.Sep;16(5):-9.）
牛牙症的诊断
主要依据于形态学特征，特别是影像学特征。根据牛牙症指数(taurodontismindex，TRI)=(髓腔垂直高度／髓室顶最低点至最长根管的根尖处距离)X，可以将牛牙症分为轻度(20.0-29.9)、中度(30.0-39.9)、重度(40.0-75.0)3种类型。当牛牙症指数大于等于20或髓室顶最低点到釉牙本质界的距离大于2.5mm时，即可判断为牛牙症。依照此标准，这个病例中下颌牛牙症属于中到重度。
牛牙症示意图（DineshshankarJ,SivakumarM,BalasubramaniumAM,KesavanG,KarthikeyanM,PrasadVS.Taurodontism.JPharmBioalliedSci.Jul;6(Suppl1):S13-5）
牛牙症的病因较为复杂，既可以是单独性病变，也可以是系统性发育异常的一部分伴随发育性疾病和异常一起发生，如釉质发育不全、外胚层紊乱、Town综合征、Klinefeher综合征和Trichodento-Osseous综合征等均可伴发。目前学术界对其病因较为主流的观点是，Hertwig上皮根鞘未能在适当的水平内折或者断裂延迟所致[4]。
二、牛牙症的存在，对于口腔科医生来说机遇与挑战并存，对不同科室有不同意义[3][5]。
牙周科：多是机遇，当牙周炎发生时，因牙根较短，病变不易涉及根分叉区
外科：如果分叉角度不大，易于拔除；如果分叉低、角度大，易断根
修复科：因为髓腔较大，根短，不宜根管桩或成品桩；且因颈部缩窄小，牙体预备后颈部抗力小
牙体牙髓：主要是挑战，牛牙症的发生给根管口定位、清理、成形带来困难，往往需要辅助根管显微镜才能完善进行根管预备和根管充填[6][7]。
根管口探查：术前通过X线片判断牛牙症类型及根管形态，必要时结合CBCT定位根管口及走向。术中充分运用根管显微镜，选择高放大倍数，高亮度以发现根管口位置，Micro-opener探查根管的形态和走向；
根管清理：采用超声被动冲洗法预备大而高的髓腔；因为根管系统较复杂且牙髓组织较多，应采用高浓度次氯酸钠结合EDTA协同镍钛器械进行预备，溶解清除腐败坏死的牙髓组织
根管充填：采用改良热牙胶充填方式进行严密充填，侧压结合热牙胶垂直加压辅以生物陶瓷类根管封闭剂。
根管治疗后修复：充分利用其髓腔而非根管，更适于嵌体或高嵌体修复。本例患牙因牙齿松动，患者选择直接充填治疗后观察。
