颠覆常规的大锥度根管预备陈乃焰

l课外音：前两个月我在《它让我对大锥度机扩爱不释手》一文中提到过，我过去对大锥度机扩并不看好，甚至还有点抵触，原因是怕成本高和断针，自从17年使用欧罗德卡机扩之后就再也离不开它了。因为它的良好性能及操作简便、同时能克服手扩的某些缺点，因此也就爱不释手。现在无论前牙后牙，都彻底的放弃手扩，尤其是细小弯曲根管，更离不开机扩了。所以我也希望还没用上机扩的同行，赶紧跟上科技发展步伐，换手扩为机扩，以造福广大牙病患者，也使自己从繁重的劳动中解放出来。本课要讲的颠覆常规的大锥度机扩是本人在最近几年使用中的一点体会，之所以称颠覆常规，是因为方法与观点方面与众不同，权当给大家抛砖引玉，不妥之处敬请指正。

l上面介绍大锥度机扩的优点，也是使用的目的，同时也是本人使用的深刻体会。当然，机扩也存在缺点，这个缺点并不是怕根管过度扩大会引起根裂，相反，而是怕近根尖扩不够，感染物清除不彻底，因为，手扩可以扩到35-40号，机扩最大的成型锉只有25号，虽然上段扩的较大，但近根尖处则嫌不够，而根管治疗失败的原因往往是在近根尖处感染物清除不彻底。至于断针，两者都一样，都是由使用次数和操作技巧所致，只要不过分计较成本和掌握要领，都是能够加以克服的。在治疗效果方面，有专家认为，目前还没有文献证明机扩与手扩疗效的优劣，当然这是指远期效果。但在去髓术方面，机扩由于快速旋转拔髓，极少发生残髓遗留（复诊探痛），手扩则发生率较高。

l目前市场上有厂家生产的硬锉和软锉两种，还有21mm及25mm两个型号，我使用最多的是.欧罗德卡生产的21mm的软锉，21mm对颌间距离小的后牙最适用，而软锉对弯曲根管最适用，不易形成肩台和侧穿，我从使用至今已预备一千多个根管，从未发生上述问题。

l上图是其他产家产的根管锉，摘自网络，我没有用过不敢妄加评论。

l下面讲解使用机扩前的准备工作，先讲第一个步骤：开髓，龋病导致的牙体缺损大都很严重，有的甚至是残冠残根，开髓大都容易，这里讲的开髓方法是指非龋病引起的牙髓病，治疗后充填修复即能解决。小开髓口可以预防修复后冠折。一般的观点强调洞口与髓壁呈直线，这样势必要破坏较多健康牙体，为日后牙折埋下隐患。我提倡的喇叭状开髓口目的就是要克服这个弊病，实践证明也可以顺利完成根管治疗的各项操作（请看下图）。当然，有的新手怕开髓口小会影响找根管，其实不然，根管口大都在髓壁下方，只要髓顶揭除较彻底，锉沿着髓壁下滑就能顺利找到根管口，开髓口过大破坏髓室壁，反而会影响找根管口。

这是喇叭形小开髓道完成的病例。

这也是小开髓道完成的病例。

l第二个步骤：根管口探查：一般的根管口探查并不难，少数根管细小钙化探查有一定困难，尤其是上7受张口度影响及视野不清，探查显得较困难。国外名教授主张把小号扩大针尖磨细探查，但小号扩大针较软用力易弯，我的体会是用15-20号旧针磨短磨尖，断针稍用力不易弯曲，且便于操作，这样相对较容易探查。

上面是我常用的磨改扩大针，找根管口很好用，我把它形容为定海神针，许多用一般扩大针找不到的根管，用它就找到了。极少数颌间距离小的患牙，手持针有一定困难，还可以用机扩的开口锉直接探查并扩大根管口，根管口扩大了，锉进入操作也不难，我已完成数例（见下面照片）。现在我大部分根管口探查都直接用开口锉，探不到再用磨短的手持锉，两者相辅相成就能顺利探查，这是我近年来的做法，供大家参考。

l第三个步骤根管疏通：一般根管疏通较易，细小的过去都用8--10号先锋锉（k锉），现在我直接用机扩疏通锉疏通，包括活髓牙的钙化根管，因为软锉不易造成侧穿。K锉已基本不用了，这个懒办法倒还好用，建议大家不妨试试。

l第四个步骤工作长度测定：最准确的是带针拍片，其次是根测仪，手感法最不准确。

l第五个步骤设备材料预备：把机扩转速定在-转/分钟，转速太慢工作效率低，太快容易断针。

l工作长度是指各种机械进入根管的深度，一般是指合面是根管预备中最重要的一个环节。众所周知，根管预备的主要目的是清除根管中的感染物质，既要使器械抵达根尖狭窄处，彻底去除感染物，又要避免根尖狭窄处被破坏。下面介绍一下手感法测定根管长度，这对没有拍片条件的同行来说是很重要的。首先要掌握各牙的平均总长度，然后再根据手感阻力确定长度，提醒大家很重要的一点就是：扩大针粗细要与根管相适应，不能太粗，也不能太细，粗到达不了根尖，太细容易超出根尖孔。如果达到一定深度没有阻力，可换用粗一个号码的，这样就能找到阻力感，最好用根测仪配合就会较准确。

l无论用什么方法确定工作长度，都离不开扩大针的探查，扩大针螺纹进入窝洞后有阻力感，把定位器推到合面，取出扩大针测量长度；也可用目测测算，螺纹部分为16mm，加上顶端至定位器的距离即为总长。上面左图显示：这颗离体牙总长度为21mm，扩大针进入窝洞指标推向合面，右图显示：抽出后扩大针螺纹距离指标为4mm，螺纹部分为16mm，说明还可以下扩0.5mm。

l本图左为根管测量仪，右为根管锉测量器。

l左上图为扩大针未到达根尖，右上图为加长扩大后根充情况；左下图是扩大针超出根管，右下图为校正后根充情况。

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l第五个步骤设备材料预备：把机扩转速定在-转/分钟，转速太慢工作效率低，太快容易断针。

l简单介绍一下润滑剂的性能及使用方法，EDTA中文名乙二胺四乙酸，不但有润滑作用，且有一定的杀菌作用。液体的EDTA原本是作为根管冲洗液使用，糊剂状的作为机扩润滑剂，使用时在根管口注入少许，还可以用锉直接插进容器，取出可见润滑剂包裹一层在锉上即可。

l上面介绍的是常规操作步骤，但是，根管情况千变万化，可以根据不同年龄、不同牙位、不同根管灵活应用，例如，年轻人根管多较粗，开口锉使用后可以不用疏通锉，直接用成型锉就可以，上磨牙舌根多较粗，大都不需疏通锉，甚至单用25号成型锉就可以，上述方法省去某些不必要的步骤，可以节约操作时间。但是，对于细小根管则一定要按程序操作，不能跳号。

l.常规机扩要领是把握手机及锉引导深入，直至到达根尖处而不能加力。但是，根管的形态千变万化，单纯深入形成的只是圆形直径。笔者提倡的渐进倒刮法是机扩预备的核心问题，粗的根管深入时引导向根尖推进速度要慢，防止锉被突然被吸入卡死甚至断针；根管细小要小幅度深入，退出时适当向根管壁加力，转几圈后再深入，如此反复进行。倒刮不但能把根管峡部清理干净，还能使根管被扩大以减少锉深入时的阻力，且不易断针。

上面图示说明黑色为根管形态，白色为锉单纯旋转发生的形态（横泾）用倒刮法就可以把黑色部分根管内容物刮除。

l超声荡洗是根管预备后的一项重要工作，超声锉要选择比预备的成型锉小一个号码，即20号（黄色）就可以。

l弯曲根管使用欧罗德卡软锉一般不会发生台肩，我在近几年已完成一千多个根管预备，仅早期有一例用硬锉出现台肩，原因可能是开口锉偏斜，后用手用扩大针疏通后再机扩成功。

笔者之所以把本课称为颠覆常规的大锥度根管预备，有两个大的方面颠覆常规，一是采用渐进倒刮法，在退的过程可以向根管壁适当加力；二是不提倡每换一支锉就要大量冲洗，这样可以节约大量时间。冲洗的目的是防止扩的过程把腐质推向根尖，容易发生根尖周炎症反应，我至始至终均不冲洗，仅在预备完成后用超声锉荡洗即可。可能有同行会担心这样会不会发生诊疗间炎症反应？我可以告诉大家，这个担心是多余的，活髓牙自不必说，死髓牙只要采用我书上介绍的分段去腐消毒法，扩根不冲洗也很安全，极少出现炎症反应。

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l我一般把每一套锉用于扩后牙30个根管再淘汰，淘汰后再用于根管较直的前牙10次左右，这样还是比较安全的。

l开口锉螺纹完全进入根管即可达根管的2/3左右，我提倡的分段去腐消毒法第一步就是先扩2/3根管，刚好够用。

l断针未超出根尖，在取不出的情况下，采用旁侧疏通再作治疗，是亡羊补牢的一种方法，用手锉疏通扩大较费时费力，用机扩就容易的多，淘汰的疏通锉及20号成型锉即可用上，详细的资料后面会介绍。

l本例为颌间距离较小的患者，17慢性逆行性牙髓炎，除舌根管外，颊根管手锉难以操作，用开口锉探查根管获得成功，疏通就容易得多，顺利完成治疗。

用机用锉代替手用锉疏通根管，活髓牙都可以疏通，死髓牙有尖周阴影的也可以，（有阴影说明根管没有完全钙化）但对于尖周没有阴影，完全钙化的根管难以疏通，钙化物的硬度要比牙本质大的多，即使机用不锈钢锉也难以扩通，强行扩的结果还会造成侧穿的危险。

l这是一例慢尖急性发作的病例，手扩难以探查到根管，用开口锉打通根管1/3左右，再用疏通锉慢慢疏通，使治疗获得成功。

l这是软锉完成的弯曲根管病例，不会形成肩台。

根管预备并荡洗完成后，根据各种情况确定封药或充填，因时间关系不作赘述。

l前面已经介绍过，断针的原因不外乎上述三种情况，其中最主要的是锉的性能，过去一般资料介绍都认为：一套锉只能用十多个根管，甚至有教授认为：弯曲根管用一次就要丢弃，主要也是怕断针。前面已经提到，欧罗德卡软锉可以用30个根管，细小弯曲的使用次数稍减，我按照这个用法未发生断针，超限使用疏通锉及20号成型锉也不易断，25号锉则偶有发生断针，因为，越粗的针柔软性越差，在根管中的阻力也大，反复的扭曲力使其易折断。

除了要严格记录使用次数外，对扭曲变形的锉要及时发现，且要舍得丢弃。

l断针取出是一项非常艰难的工作，紧卡在根管中的断针，几乎没有多少间隙，需要在周围2/3圈开出沟槽，深达接近断针的长度，然后经过超声震荡才会松脱。断针在根管中上段可以尝试，近根尖段的难以取出。因此，要根据各种情况综合分析，才能决定是否取针。如果难以取出，上面介绍的三种方法可以选择应用。

l这是十多年前的病例，患者当时才20出头，因牙髓病变就诊于某个体牙医，发生底穿及近中中段扩大针折，外院建议拔除，我接诊尝试取出未果，予以旁路贯通根管充填，银汞合金修复底穿，术后无症状，咀嚼功能良好。右上图为治疗后7年复查X片，下图为治疗后11年复查片，现已使用近15年。

l上面这一例是去年用机用疏通锉及20号成型锉完成的病例，用时仅十多分钟。

l本例因近中根管H锉折断超出根尖约0.5mm，患者因故在一个多月后才复诊，患牙已松动Ⅰ°，拟意向再植术，拔牙后见近中根已吸收1mm，取出断针后备洞，玻璃离子水门汀修补植回。上图为再植后三年多复查片，口内检查患牙稳固，但在5年多后出现松动，拔除后见患牙近中尖上段吸收，有一个类似龋状洞。

l这是一例断针超出根尖2-3mm病例，该医生已备好牙后做治疗，断针后转给我，经拔牙取针再植，术后两周患牙松动Ⅰ°，予以根管充填，1个月后复诊基本稳固，完成固定桥修复，现已观察4年多。

l例3为40岁女性，在他处根管预备断针在根管外，就诊时患牙松动Ⅱ°，拔牙后未见断针，拍片发现脱落在牙槽窝中，经扒刮冲洗脱落，再植后根管重新治疗，术后2个月复查仍有Ⅰ°松动，两年后复查患牙无明显松动，咀嚼功能良好。