上颌前磨牙三根管系列病例6例

主题简介牙根及根管的变异往往会为根管治疗带来挑战。比如上颌前磨牙，有时会存在三牙根或三根管的情况，这就需要我们不但要对根管解剖的相关知识烂熟于心，还要在术前认真阅读影像学资料，术中在视野放大设备的帮助下仔细寻找，方可避免根管的遗漏。

病例资料：本次汇报本人自年9月至年8月五年时间里完成根管治疗的6例上颌前磨牙三根管病例，均为颊侧双根管，腭侧单根管。依次按照颊侧根管（或颊根）分叉位置由高至低进行汇报。

01颊侧根管1-2型（分叉位置位于根管冠方1/3）或2-2型根管病例1：患者基本情况：男，36岁。简要病史：因“右上后牙有洞半年”就诊。半年前发现右上后牙有洞，常有冷热刺激痛，曾有阵发痛及夜间痛，否认咬合痛。既往史及全身情况：体健。检查：14MO深大龋洞，叩痛（±），不松，牙龈无红肿，冷测激发痛。X线片示：MO冠方低密度影近髓腔，髓腔及根管上段影像清晰，根管中下段影像不清晰，根尖周未及低密度影。诊断：14慢性牙髓炎。治疗设计：14RCT+全冠修复。治疗过程简介：局麻下去腐净，做树脂假壁，橡皮障及显微镜下，开髓，于髓底寻及三根管口，根管疏通，ProtaperUniversal镍钛锉根管预备，超声荡洗，iRootSP根充糊剂+登士柏牙胶尖充填，复合树脂粘接修复，就诊2次完成。嘱观察1~2周后修复科全冠修复。病例2：

患者基本情况：男，19岁。

简要病史：因“右上后牙冷热刺激痛1月余”就诊。1月余前右上后牙冷热刺激痛，曾有阵发性疼痛及放散痛，否认咬合痛。

既往史及全身情况：体健。

检查：14DO深大龋洞，叩痛（±），不松，牙龈无红肿，冷测激发痛。X线片示：DO冠方低密度影近髓腔，髓腔影像清晰，根管影像欠清晰，根尖周未及低密度影。

诊断：14慢性牙髓炎。

治疗设计：14RCT+全冠修复。

02颊侧根管1-2型（分叉位置位于根中1/3）病例3：患者基本情况：男，35岁。简要病史：因“左上后牙有洞1个月”就诊。1个月前发现左上后牙有洞，常有冷热刺激痛，否认自发痛及咬合痛。既往史及全身情况：体健。检查：24MO龋坏，叩痛（-），不松，冷测敏感，牙龈轻度红肿。X线片示：MO冠方低密度影近髓腔，髓腔影像清晰，根管中下段影像不清晰，根尖周未及低密度影。诊断：24慢性牙髓炎。治疗设计：24RCT+全冠修复。病例4：患者基本情况：男，25岁。简要病史：因“右上后牙食物嵌塞1月余”就诊。1月余前右上后牙食物嵌塞，否认冷热刺激痛，自发痛及咬合痛。有充填治疗史。既往史及全身情况：体健。检查：15DO充填体下方探及继发龋坏（颈部），叩痛（-），不松，牙龈乳头稍红肿，冷测无反应，牙髓电活力测80无反应。X线片示：DO冠方高密度影下方低密度影近髓腔，根管中下段影像不清晰似根管分叉，根周膜疑似增宽。诊断：15牙髓坏死。治疗设计：15RCT+复查后桩核、全冠修复。病例5：

患者基本情况：男，55岁。

简要病史：因“右上后牙有洞3月余”就诊。3月余前右上后牙有洞，常有食物嵌塞，曾有冷热刺激痛，否认自发痛及咬合痛。

既往史及全身情况：体健。

检查：14MO大面积龋坏，叩痛（-），不松，牙龈缘轻度红肿，冷测迟钝。X线片示：MO冠方大面积低密度影近髓腔，根管影像欠清晰，根尖周未及低密度影。

诊断：14慢性牙髓炎。

治疗设计：14RCT+桩核、全冠修复。

治疗过程中：发现颊侧根管于根管中部分为1-2型。

03颊侧根管1-2型（分叉位置位于根尖1/3）病例6：患者基本情况：女，30岁。简要病史：因“右上后牙冷热刺激痛2周”就诊。两周前右上后牙冷热刺激痛，否认自发痛及咬合痛。既往史及全身情况：体健。检查：15DO大面积龋坏，叩痛（±），不松，牙龈乳头稍红肿，冷测敏感。X线片示：DO冠方大面积低密度影极近髓腔，近中边缘齐牙槽嵴顶，根管中下段影像不清晰，似有分叉，根尖周未见低密度影。诊断：15慢性牙髓炎。治疗设计：15RCT+冠延长术+桩核、全冠修复（修复科医师会诊后）。治疗过程简介：在一开始术中治疗时寻及两根管，根充后X线片提示颊侧根管根尖1/3处分叉，随即取出颊侧中上段牙胶后寻及根管分叉重新根充。病例讨论1.上颌前磨牙三根管的发生率

Ibrahim1等学者在年的一篇回顾上颌第一前磨牙牙根及根管形态的文献综述中提到，在对以往26篇研究中的颗牙统计发现，1.7%存在3个牙根；在对以往41篇研究中的颗牙统计发现，3个根管的发生率为2.2%。Lin2等学者在年的一篇研究中发现上颌第二前磨牙三根管发生率为0.3%；且回顾上颌第二前磨牙牙根及根管形态的文献发现，三根管发生率在0.3%~1.1%。JorgeN.R.Martins3等学者在年的一篇回顾根管解剖形态的文献综述中提到，在对以往52篇研究统计发现，上颌第一前磨牙3根管的发生率为0.7%~2.6%，上颌第二前磨牙3根管的发生率为0.3%~1.6%。

本人自年9月至年8月五年时间里，接诊并完成治疗的上颌第一前磨牙例中，三根管患牙为4例；上颌第二前磨牙例中，三根管患牙为2例。

2.上颌前磨牙三根管的寻找

存在3个根管时，根管口的定位及根管分叉的位置往往决定着治疗的难度。Wein4等学者于年提出了单个牙根根管形态的分类（图1）。

图1.Weine的根管形态学分类(Weineetal.)

Vertucci5等学者于年提出了比Wein4等学者更复杂的根管系统分类，并确定了总共8种分类（图2）。

图2.Vertucci的根管形态学分类（Vertuccietal.）

文献还揭示了几种牙齿类型的内部解剖学分类的不一致，例如，上颌前磨牙有三根管，Vertucci5等学者将这种变异归类为VIII型，并将其定义为从髓腔延伸到根尖的三个独立的不同根管。然而分类中没有提供任何信息来描述这些根管是存在于单、双或三牙根中，一并都归为VIII型。年和年，Ahmed6,7等学者提出了新的分类系统，主要描述牙根和根管结构，旨在简单、准确和实用地为临床工作提供参考。Ahmed6,7等学者在确定侧枝根管所在的位置时使用了将根管三等分的方法，即冠方1/3，根中1/3，根尖1/3（图3）。

本次汇报的6例患牙同样借鉴该等分法对根管（或牙根）分叉位置进行描述。病例12患牙两颊根管口几乎平齐髓底，寻找容易。病例患牙两颊根管口位于根中1/3区域，应在显微镜及X线片的指导下，使用小号手用锉仔细寻找。病例6患牙两颊根管口位于根尖1/3区域，寻找困难，本人在第一次根充后才发现分叉下段另一根管遗漏。总之，我们应在熟练掌握根管解剖相关背景知识的前提下，术前认真阅读X线片（必要时可拍CBCT），并在视野放大设备的帮助下，仔细寻找方可避免根管的遗漏，为后续治疗打下坚实的基础。

图3.确定侧枝根管所在位置时将根管三等分，即冠方1/3，根中1/3，根尖1/3（源自H.M.A.Ahmed1,P.Neelakantan2,P.M.H.Dummer3.AnewsystemforclassifyingaccessorycanalMorphologyInternationalEndodonticJournal;51:–）

参考文献：

1.IbrahimAliAhmad,MohammadAhmadAlenezi.RootandRootCanalMorphologyofMaxillaryFirstPremolars:ALiteratureReviewandClinicalConsiderations.JEndod;42:–.

2.LinYang,XinyuChen,ChengTian,TingHan,YanWang.UseofCone-beamComputedTomographytoEvaluateRootCanalMorphologyandLocateRootCanalOrificesofMaxillarySecondPremolarsinaChineseSubpopulation.JEndod;40:–.

3.JorgeN.R.Martins,DuarteMarques,EmmanuelJoaoNogueiraLealSilva,JoaoCarames,MarcoA.Versiani.PrevalenceStudiesonRootCanalAnatomyUsingCone-beamComputedTomographicImaging:ASystematicReview.JEndod;45:–.

4.WeineFS,HealeyHJ,GersteinH,EvansonL.Canalconfigurationinthemesiobuccalrootofthemaxillaryfirstmolaranditsendodonticsignificance.OralSurgery,OralMedicineandOralPathology;28:–.

5.VertucciF,SeeligA,GillisR.Rootcanalmorphologyofthehumanmaxillarysecondpremolar.OralSurgery,OralMedicineandOralPathology:38;–64.6.AhmedHMA,VersianiMA,De-DeusG,DummerPMH.Anewsystemforclassifyingrootandrootcanalmorphology.InternationalEndodonticJournal:50;–70.7.AhmedHMA,DummerPMH.Anewsystemforclas-sifyingtooth,rootandcanalanomalies.InternationalEndodonticJournal;51:–.

NP-CN-NOBRA-21-ExpirationDate:20Apr作者简介苏永亮苏永亮，主治医师，年毕业于北京大学口腔医学院，获牙体牙髓病学专业硕士学位，同年工医院第一门诊部牙体牙髓科至今。本内容仅代表专家个人观点

认识发病过程：从龋齿到牙髓炎

牙齿由外向内的组织结构依次为牙釉质（或牙骨质）、牙本质、牙髓，正常情况下牙髓位于最内层的密闭髓腔内，其中含有血管、神经、淋巴管等，通过根尖孔与牙周组织相通。当牙齿受到龋的侵蚀，破坏牙釉质或牙骨质、牙本质的完整性，使牙髓间接或直接暴露于口腔，细菌可以入侵牙髓，导致牙髓感染，牙髓炎发生。除龋病外，其他可能导致牙釉质或牙骨质缺损的疾病，如磨损、楔状缺损、牙折、牙隐裂等也会引起牙髓炎。牙髓炎症从根尖孔继续扩散，就会引起根尖周炎。病例征集活动

正在进行，诚邀您的参与！

基于满足医师切身需求、提供临床助益信息

与各位牙医朋友们共同进步的初衷

本