他她究竟是哪里痛

2018-4-8 来源：不详浏览次数：次

他、她究竟是哪里痛

《实用牙髓病诊疗学》第三版定稿后，稿件里增加一个表格，列举37例以口颌面部疼痛为主诉的牙髓病病例，即不觉牙痛的牙病，主诉疼痛包括三叉神经支配区的各个部位，这是自年以来积累的病例，我的患者不算多，但每年都会遇上2-3例，几年前的博文也有报告过其中个别的，这也是本人在长期临床中的新发现之一。然而，就在送稿之后的几个月里又发现3例，有一例还是在即将排版之时加的，通过电子邮件传到出版社，这个表格也就三易其稿，这样就使原来的37例变成40例了。下面把今年的3例呈现给同行，以资警醒。

病例1：男性，69岁。

主诉：进食时牙槽嵴疼痛十余天。

现病史：患者带可摘义齿数年，前些时候因左侧基牙松动拔除，今前来修复，在修复完后又诉：近十多天每当进食就会感到右侧牙槽嵴疼痛。检查：右牙槽嵴未见异常，义齿组织面亦无瑕疵。追问进食冷热食物是否激发痛，得到肯定。再次检查牙齿：14（非基牙但基托边缘接触）舌侧有深龋，探痛，叩（+），冷测试（+），热试（++）。

诊断：14慢性牙髓炎。

处理及结果：局麻去髓封CP棉捻，2天后复诊症状消失。

病例分析：本例以可摘义齿进食时疼痛为主诉，检查无牙区及周边黏膜未见有创伤或压迹，详细检查14有颈部龋，且有不可复性牙髓炎的体征，根据以往经验，判断其为14牙髓炎引起的错位痛，经治疗后症状消失。值得注意的是，几个月后，左侧也出现同样的疼痛，有了前面的教训，患者及时来诊治，经检查为基牙近中颈部龋，治疗后症状消失。

病例2：女性，57岁。

主诉：左下拔牙创疼痛20余天。

现病史：自述36龋坏于几年前在某诊所行35—37金属烤瓷桥修复，20多天前出现桥体下方残根疼痛，医院拆除固定桥并拔除残根。但此后疼痛未能消失，自觉为拔牙创痛，医院口腔科就诊，予以冲洗置药仍无效。

检查：拔牙创半空虚，予以冲洗后碘仿粉置入明胶海绵填上，再看35近中合深龋，冷试（++），叩（+），追问病史，痛呈阵发性发作，夜间加重。

诊断：35急性牙髓炎。

处理及结果：局麻去髓，去除软龋后探查可见露髓孔较大，术后疼痛消失。

病例分析：本例以桥体下方残根疼痛为主诉就诊，接诊医生拆除固定桥拔除残根，这是过去常规的方法，诊疗方法似乎无可厚非。但从本人的新发现及诊断方法，无论医院拔牙创换药，都存在着以下失误：其一，病史了解不全面，尤其是疼痛规律没有问清楚，急性牙髓炎与急性根尖周炎的疼痛规律完全不同，前者阵发性痛；后者持续性痛。其二，在拆除固定桥后可看到35存在明显的深龋，检查也有明显的阳性体征，而从后来的确诊分析，36残根不可能有急性尖周炎的体征，检查不细，就事论事导致误诊误治。其三，拔牙创痛无论是术后反应性疼痛还是干槽症，抑或是感染，其疼痛规律都是持续性的，而非阵发性发作。因此，医院口腔科也存在误诊，这不足为怪，就连本人也差点迷糊了，直到后来才觉醒。

病例3：男性，62岁。

主诉：左上牙龈阵发性疼痛5天。

现病史：患者自述于5天前开始出现左上颌无牙区牙龈疼痛，尤以夜间为甚，进食时亦痛，医院口腔科就诊，涂搽碘甘油无显效，今前来求治。

检查：26—28缺失已行可摘义齿修复，取下义齿见部分牙槽嵴表面微红，34远中颈部深龋，叩（+），冷试（++）。

诊断：34急性牙髓炎。

处理及结果：局麻去髓，术后2天复诊症状已消失。

病例分析：本例自述为可摘义齿下方牙槽嵴疼痛，首诊医师因缺乏这方面的经验，行搽药治疗，这也是在情理之中。因为，以口腔颌面部疼痛某组织为主诉的牙病错位痛，教科书及其他文献尚未见有报道，只有在懂得病史分析才能精准诊断。

病例3术前X线片

上述病例告诉同行：凡是因疼痛而就诊的患者，无论主诉是口颌面部哪个部位痛，病史询问除了要问哪里痛和什么时候开始痛外，最重要的是要问清楚怎么痛？是持续性的还是阵发性痛？如果是阵发性的还要问每次痛持续多长时间？通过这几句话的询问与分析，就能大致得出患者此次疼痛是牙髓病还是非牙髓病。我诊治的以口颌面部疼痛为主诉的牙髓病病例，遍布三叉神经支配的各个部位，有主诉眶下区痛、耳朵痛、颌骨痛、拔牙创痛、无牙区牙槽嵴痛、口唇痛、颊部黏膜痛、舌头及咽部痛等。以老年人居多，乳牙亦有，病史最短1天，最长3个多月，诊断为急性慢性牙髓炎都有，只要患者说的疼痛规律与牙髓炎符合，再通过牙齿的各项检查就能确诊，而且都是一次搞定。除外，还有个别患者存在温度测试错位反应问题，即用冷热水注到患牙，患者感觉的不是这个牙痛，而是主诉的牙或其他组织，但是，只要测试的方法正确，就应把它作为有应答关系，基本就可确定是这颗牙。

这在原本误诊误治的牙复诊时更要注意，当你把冷热水注到患牙时，患者感觉仍是治疗过的牙痛，下面的例子足以证明。

这是错位痛+温度测试错位反应+迟缓反应的病例，主诉左下

固定桥基牙（35）根部痛，在他院作34去髓术，术后疼痛反加剧。经检查:34去髓彻底，11、21烤瓷冠修复（4个月前），21叩微痛，热水试约十多秒后，患者诉左下牙根剧痛。再行21浸润麻醉后再行温度测试无反应，诊断：21急性牙髓炎，去髓后2天复诊未再出现症状。

这又是和上述同样的病例，自述耳前骨痛1周，检查36牙周萎缩，颊侧探针可深入数毫米，叩痛（+）冷试（++），诊断：36根分歧病变并急性牙髓炎。经局麻去髓术后症状消失。

来源：KQ88口腔博客