炎症性肠病合并急性胰腺炎一例
2018-4-2 来源：不详 浏览次数：次炎症性肠病合并急性胰腺炎一例
万璐李玥麦毓麟舒慧君朱丽明杜斌钱家鸣（北京协和医学院）
中华内科杂志,,55(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11.
患者男，28岁。以"腹痛、腹泻8年，加重1周"于年2月19日入院。患者年出现左下腹持续性隐痛，伴腹泻，为黄色糊便或脓血便，4～5次/d。结肠镜进镜至横结肠，见结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，诊断为"溃疡性结肠炎"，予泼尼松40mg/d，柳氮磺吡啶4g/d治疗，症状好转。1个月后泼尼松每周减少单日用量2.5mg，年4月症状缓解，停用上述药物。年8月患者出现发热、左下腹痛、黏液脓血便10余次/d，予美沙拉嗪及抗感染治疗后缓解。年12月再次加重，伴左腕、胸锁关节、腰骶部疼痛，予泼尼松60mg/d，症状缓解。泼尼松不规律减量(60mg/d×3周、40mg/d×3周、30mg/d×2周、20mg/d×2个月)。年2月查ESR4mm/1h，C反应蛋白9mg/L，Hbg/L，血白蛋白41g/L。结肠镜示：回肠末段未见异常，盲肠见不规则溃疡，周边黏膜糜烂，升结肠见多发瘢痕及息肉，横结肠至降结肠中段大量息肉及多发浅溃疡，溃疡表面覆着黄白苔及脓血分泌物，局部肠管狭窄，略僵硬，距肛门50cm以远结肠至直肠黏膜未见异常。结肠黏膜活检病理示：炎性渗出物，肉芽组织及结肠黏膜急性及慢性炎，可见隐窝脓肿。钡灌肠示：结肠脾曲、横结肠、肝曲呈铅管样改变，肠腔变细、僵硬，多发息肉。考虑炎症性肠病(IBD)，溃疡性结肠炎(UC)可能性大，继续服用柳氮磺吡啶及泼尼松20～40mg/d，未规律随诊。
年2月患者应用泼尼松30mg/d，但再次出现低热、左下腹隐痛，排黑色稀便3～6次/d。2月19日排便时突发腹部剧烈疼痛，腹盆CT示膈下及腹腔游离气体，腹腔穿刺抽出黄白色脓血液体。考虑"IBD，急性消化道穿孔，急性腹膜炎"，急诊行剖腹探查、粘连松解、腹腔引流术。术中见腹腔内大量黄白色脓血性腹水，未见粪质、食物残渣，腹壁与小肠和网膜散在脓苔，粘连广泛，探查未见穿孔、坏死、腹腔内脓肿，小肠壁增厚水肿，放置3根引流管，有黄色脓血性液体流出。术后入重症监护病房。术后给予抗菌药物治疗，仍间断发热。2月19至28日，ALT由31U/L上升至91U/L，TBil由20.0μmol/L上升至.6μmol/L，DBil由18.0μmol/L上升至.5μmol/L。2月28日至3月8日，ALT波动于45～85U/L，TBil降至90.4μmol/L，DBil降至68.5μmol/L。3月9日腹部CT示胰体尾肿胀，可见多个囊性低密度影(图1A)。3月9日后患者体温正常，3月13日停用抗菌药物。3月15日再次出现间断低热，体温37.5～38.0℃，伴心率、呼吸加快，WBC(13～20)×/L，ALT升高至U/L，胆红素继续下降。3月18日体温37.9℃，患者诉双侧肋弓及背部疼痛，吸气时加重，左侧为著。血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L。腹部增强CT示胰腺多发低密度影，胰腺实质坏死，左上腹包裹积液(图1B)。行穿刺置管引流，引流液为黑褐色血性液体。引流液常规：细胞总数60×/L，白细胞12×/L；引流液淀粉酶U/L，脂肪酶U/L。引流液细菌培养：铜绿假单胞菌。血IgGmg/L(正常范围80～mg/L)。考虑中重症急性胰腺炎、胰周脓肿，经腹腔内反复置管引流、抗感染及空肠营养支持，患者逐渐好转并拔除引流管。年7月复查CT示胰腺形态恢复正常，复查淀粉酶、脂肪酶逐渐恢复正常。原发病方面，入院后予口服美沙拉嗪4g/d、美沙拉嗪灌肠及氢化可的松mg/d，激素逐渐减量。年8月患者出院时体温正常，无腹痛、黏液脓血便，排黄褐色稀糊便2～3次/d，继续美沙拉嗪3g/d、泼尼松12.5mg/d治疗。
图1腹部CT影像学情况 1A 年3月9日CT示胰体尾肿胀，多个囊性低密度影 1B 年3月18日CT示胰腺多发低密度影，胰腺实质坏死
讨论
IBD主要包括克罗恩病(CD)和UC，以肠道受累为突出表现，可同时存在肠外其他系统表现。IBD合并急性胰腺炎(AP)临床少见，常病情严重，病死率高(5%)[1]。
Ball等[2]于年首次报道胰腺损伤与IBD的相关性，通过解剖发现UC患者中分别有14%和53%出现胰腺大体及组织学改变。Wbr等[3]随访例CD患者10年，发现12例(1.4%)出现胰腺炎。Inou等[4]统计22例UC患者，发现1例合并AP，3例(14%)在随后6年内发生AP，2例出现药物相关性胰腺炎。
文献报道了46例CD合并AP的患者，21%AP是由胆石症导致，13%由药物因素介导，12%由CD累及十二指肠引起[1]。其原因可能有如下情况。
1.胆石症：
IBD易累及末端回肠，使得回肠参与胆汁肠肝循环的有效吸收面积减少，胆汁吸收减少导致胆固醇更容易过饱和结晶，且IBD患者胆囊收缩动力不足，导致IBD患者胆固醇结石形成率明显升高。另外，回肠有效吸收面积的减少也会导致胆盐在回肠过多流失，增加间接胆红素在结肠的吸收，胆囊色素结石发生几率升高。文献报道，普通人群中胆石症的发生率为10%，而CD患者胆石症的发生率为13%～34%[5]。
2.药物：
5－氨基水杨酸(5－ASA)、柳氮磺吡啶、咪唑巯嘌呤、甲硝唑、糖皮质激素、环孢素、脂肪乳等均可促进AP的发生。
3.解剖变异：
CD累及十二指肠、邻近空肠可能引起胆总管或壶腹部的狭窄和压迫，肠腔内压力增高，导致胆汁排泌不畅，逆流至胰管，导致胆汁性胰腺炎。
4.自身免疫因素：
IBD的肠外表现包括多种自身免疫病。自身免疫性胰腺炎(AIP)根据病理特点分为两种类型：1型AIP为系统性IgG4相关性疾病，以胰管周围淋巴浆细胞浸润为主要特点，染色可见大量IgG4阳性浆细胞，常伴有血清IgG4水平升高；2型AIP病理表现为粒细胞上皮病变，无IgG4阳性浆细胞浸润，血清IgG4水平正常[6]。日本一项研究发现71例1型AIP患者中4例(5.6%)发生IBD，其中3例为UC，1例为CD，而普通人群中IBD发病率为0.4%～0.5%[7]。另一项研究报道例UC患者中有5例发生AIP，例CD患者中有2例发生AIP，均为2型AIP[8]。
本例IBD合并AP诊断明确，但存在两个问题。(1)IBD的分型存疑，既往多次结肠镜检查镜下表现不典型，有UC的弥漫连续性分布特点、肠管铅管样改变，但直肠、乙状结肠受累不突出，合并急性腹膜炎、AP，无UC的典型表现。因此，本例IBD具体分型尚不明确，考虑未定型结肠炎可能，但需进一步病理确定。(2)患者合并AP的病因不明。临床诊断AP前曾出现一过性胆红素升高，以直接胆红素升高为主，首先考虑胆源性胰腺炎，但超声和CT未发现明确的胆囊或胆管结石，仍不能完全除外胆道微结石所致。患者有明确的消化道穿孔、腹腔感染，急诊行剖腹探查术。消化道穿孔后感染扩延至胰周，进而导致感染性胰腺坏死，也应列入可能病因之一。药物因素诱发胰腺炎通常有个体特异性，且常在用药后30d内出现，本例患者长期服用美沙拉嗪、泼尼松，故药物因素可能性小。在排除其他明确诱因后，需高度警惕自身免疫因素。患者病程中无血清IgG4水平升高，需考虑IBD合并2型AIP，但需病理证实。在随诊过程中除监测IBD的活动情况外，还需密切监测胰腺病变，对潜在的病因进一步排查和证实。
由于IBD患者通常有腹痛症状及胰酶非特异性升高，给胰腺炎的诊断带来困难。在IBD的诊治过程中，及时发现其他系统合并症，尤其是AP，对挽救患者的生命有重大意义。本例患者病情危重，诊治过程中外科、介入科、重症医学科和消化内科多科协作、密切配合是患者良好转归的重要保障。参考文献（略）
