病例挑战专家意见重症急性胰腺炎伴四肢肌无

专家会诊意见整理自年3月30日胰腺讲堂，欢迎大家参与投票，留下自己的意见！

1、病例介绍

患者，女性，46岁，年2月1日突发上腹部疼痛，医院，根据血淀粉酶U/L，CT检查结果示：急性坏死性胰腺炎，伴胰周及腹腔广泛渗出，诊断为“急性胰腺炎”，常规保守治疗后患者腹痛症状未缓解，医院期间未出现器官功能障碍。

于2月3医院，查体：神清，自主呼吸，腹稍膨，上腹部压痛（+），四肢肌力正常、感觉正常，无麻木。入院查血糖17.2mmol/L，血脂5.1mmol/L，肌酐71mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，总胆红素19mmol/L，直接胆红素4mmol/L，谷丙转氨酶20U/L，血红蛋白g/L，白细胞计数12.5/10^9/L。血钾5.17mmol/L,钠.1mmol/L，钙1.42mmol/L，磷0.56mmol/L。体温37.4℃，尿量ml。2-7行腹部CT,示急性坏死性胰腺炎，肾周筋膜增厚，伴胰周及腹腔广泛渗出。

2-7腹部CT

2-8日出现患者出现四肢乏力，肌痛伴肌力进行性下降，双侧肢体症状对称，四肢肌力下降逐渐至I至II级，当地医生未行相关神经、肌肉方面检查。2-9日查血钠mmol/L，转入icu血液透析治疗。2-10日查白细胞计数30.4/10^9/L，血小板计数/10^9/L，血红蛋白g/L，肌红蛋白.5ng/ml，肌酸激酶同工酶25.9ng/ml，肌酐.8mmol/L，血钾6.75mmol/L,钠.1mmol/L，钙1.97mmol/L，磷1.2mmol/L。体温39.8℃，尿量ml/日。

2-14日患者呼吸浅促，出现呼吸困难行气管插管，呼吸机辅助通气治疗，2-15拔除气管插管，吸氧。2-15患者尿量下降至ml/日。医院治疗期间，予以常规抑酶、抑酸、补液、抗感染治疗，医院住院期间曾予以0.5g万古霉素Q12H静滴。患者住icu期间间断行肾脏替代治疗，肌红蛋白、肌酸激酶一直处于较高水平，尿量逐渐降低，肾功能逐渐恶化。出院时病人白细胞计数14.2/10^9/L，血小板计数/10^9/L，血红蛋白73g/L，肌酸激酶63.4ng/ml，肌酐.4mmol/L，体温38.2℃。

2-16转院医院，入院诊断：急性重症胰腺炎（危重型）、胰周坏死组织感染、高脂血症、水电解质紊乱-高钾血症、2型糖尿病、急性肾功能不全。入院查白细胞计数20/10^9/L，血小板计数/10^9/L，血红蛋白76g/L，肌酸激酶ng/ml，肌红蛋白ng/ml，肌酐mmol/L。血钾4.5mmol/L,钠mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.78mmol/L。体温39.6℃。2-16日患者出现呼吸肌无力，呼吸浅促，氧饱和度难以维持，予以紧急气管插管，呼吸机辅助通气，于2-21行气管切开。

患者入我院后，在胰腔腺炎治疗方面，考虑胰腺坏死感染，予以穿刺引流，放置双套管，持续负压冲洗，内镜下行坏死清除术，同时行抗感染、补液等常规治疗，间断CRRT治疗，3-20日查白细胞计数6.6/10^9/L,血小板计数/10^9/L，血红蛋白74g/L，肌酸激酶57ng/ml，肌红蛋白ng/ml，肌酐86mmol/L，体温37.0℃，尿量ml。血钾3.9mmol/L,钠mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.45mmol/L。3-28甲状腺功能测定：三碘甲腺原氨酸0.71nmol/L,甲状腺素59.05nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸2.92pmol/L，促甲状腺激素5.92mIU/L，甲状旁腺激素13.7pmol/L。2-20、3-3，3-13日复查腹部CT，坏死清除较为彻底，肾功能逐步恢复，病情有效控制。

2-20腹部CT

3-3腹部CT

3-13腹部CT

神经肌肉方面，2-16入院查体：神志清楚，自主呼吸，腹部压痛阳性，四肢肌力I级，腱反射未引出、肌张力偏低，痛温触觉正常。2月24日请神经内科会诊，脑脊液检查示（医院）：脑脊液无色、清亮，WBC:3/μl，RBC:0，蛋白20.0g/L↓，葡萄糖4.7mmol/L，氯mmol/L。未见“蛋白-细胞分离”现象。3月2日行肌肉活检（医院），病理诊断：炎性肌病，组织学倾向于皮肌炎。注：本例肌纤维破坏程度重，部分区呈急性横纹肌溶解改变。

图片注释：肌肉活检镜下见送检横纹肌组织结构完整，肌束膜增生、脂肪纤维结缔组织、肌周小血管增生伴管壁增厚。肌束内多量肌纤维示变性、坏死、再生及炎细胞浸润，可见空泡肌纤维和肌核内移。部分区呈肌束周围肌纤维萎缩趋势。

3月9日应用丙种球蛋白20g/天，肌力明显有所恢复，肌力明显有所恢复。3-15日查体患者神志清楚，痛温触觉正常，气切导管在位，自主呼吸，双上肢肌力IV级，双下肢肌力I～II级，病理征未引出。3月29日行肌电图（医院）检查：提示肌源性、神经元性损害。且病人能够做出的运动，传导速度正常，但波幅降低提示轴索与肌肉损害。免疫方面，3-5查抗核抗体，dsDNA，心磷脂抗体，安卡等相关免疫指标正常。

图片注释：肌电图

现病人胰腺炎病情明显好转，感染已得到控制，体温约36.3℃，每日尿量约ml，肾功能好转，神清，肌力好转，双上肢肌力IV级，双下肢约II级，可自主呼吸，颈部肌力好转，稍抬头。患者既往既往有糖尿病史5年，服用格列吡嗪。血糖控制情况不详。

2、专家意见

2.1医院神经内科杨昉副教授

该病人出现重症急性胰腺炎伴四肢肌无力，能导致双侧肢体瘫痪的神经科常见疾病，包括肌病、周围神经病、重症肌无力、周期性麻痹、急性脊髓炎、脑干病变。本例主要鉴别诊断肌病、周围神经病。1、病人出现肌源性损害、神经元性损害，该病人炎症性肌病可能性不大，考虑横纹肌溶解综合征，也应与其他神经肌肉疾病鉴别诊断。2、但应与各类神经肌肉疾病鉴别诊断，包括危重病性多发神经肌肉病、药物引起的坏死性肌病和急性肌坏死、危重症性肌病、重症监护的急性坏死性肌病。3、尽管病人存在糖尿病史，但是糖尿病周围神经病病人以感觉神经损害为主，有麻木感，慢性病程，所以糖尿病性周围神经病可能性不大。4、病人出现过低磷、低钙、高钾、高甲状旁腺激素的情况，电解质变化也可能会引起离子通道的改变，导致肌浆网的空泡化、肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔，病变晚期可有肌纤维变性。应密切







































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