活髓治疗的适应证和治疗理念

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主编：OveA.Peters

主审：周学东

主译：高原黄定明

副主译：邹玲何利邦何金枝

概述

活髓治疗的主要适应证是龋病、机械性医源性损伤和创伤。最常见的导致磨牙进行包括活髓治疗在内的牙髓治疗的原因是龋坏。因此，对应的治疗指南是在龋坏的牙髓暴露的“情景”中描述。文献中，通常不清楚临床医生是意外穿髓还是故意穿髓；而且龋坏的牙髓暴露的深度在临床研究中很少定义。对于下述适应证的治疗方法请戳?磨牙活髓治疗的方法与临床要点。

直接盖髓Ⅰ类（意外穿髓）

不用扩大穿髓孔。通常，暴露正好发生在创伤或意外穿孔期间（图1）。牙髓健康是先决条件。临床上，这意味着牙髓是活髓，患者在治疗之前没有主观疼痛，且可以达到良好的止血。穿髓孔直径＜1mm，应该是位于冠1/3，最好仅有髓角暴露。牙髓保护剂可以直接放置在牙髓暴露处，髓腔可以被有效地密封。意外穿髓也可以发生在去龋期间，但是出现在与龋坏牙本质不直接相关的区域，因为穿髓是意外造成的。

图1A为直接盖髓Ⅰ类：备牙时意外穿髓，不进行扩大；B为髓腔内用盐水冲洗；C为在永久充填之前放置氢氧化钙盖髓剂

直接盖髓Ⅱ类（意向性穿髓）

这种情况必须使用手术显微镜去龋。使用放大系统，可以在去龋时更好地减少龋坏牙本质侵入髓腔的机会。如果可以止血，该牙髓则是一个可接受和可治疗的牙髓，但是目前牙髓炎症的确切程度是不可能客观地在临床确定的。对此，全球没有共识。应当通过间接牙髓治疗，利用较小侵入性的去龋程序来避免牙髓暴露。深龋或极深的龋坏的病例显示，如果细菌侵入区渗透接近修复牙本质的牙髓，下方的牙髓则严重感染，无法实施活髓治疗和间接牙髓治疗。当牙髓存在不可复的炎症时，通常不能止血；因此，严禁在深龋或极深的龋坏中盖髓。当止血可以控制时，这种深度的病损可能被成功的治愈（图2）。深龋病变治疗后根尖形成的结果如图3所示。

图2A为一个12岁儿童的术前X线片，显示下颌第一磨牙有极深的龋坏；B为去龋后，应用MTA；C为术后1年随访，牙齿活力存在和根尖区良好的硬骨膜形成，注意到有第三期牙本质的形成（由Dr.G.Bogen提供）

图3A为一名7岁儿童的术前放射照片，显示下颌第一磨牙深龋；B为去龋后，应用MTA；C为术后3年随访，牙齿活力存在且牙根发育完成（由Dr.G.Bogen提供）

“部分”牙髓切断术

与直接盖髓相反，额外去除可疑的炎性牙髓组织，并且提供牙髓保护剂更好的封闭，这可能解决一个复杂的冠部龋损露髓问题。在直接盖髓Ⅱ类和部分牙髓切除术之间的定义在龋源性露髓中出现了重叠。特别是在治疗“可复性牙髓炎”时，与直接盖髓Ⅱ类原则相同，首先要避免牙髓的暴露。相比之下，“几天创伤”的牙齿合并暴露的牙髓，是这种治疗方式的经典适应证，其中，表浅的牙髓组织是感染的。在这种情况下，牙髓组织表面的去除是非常有益的。部分牙髓切断术后，未闭合的牙根形成发育完善的牙根（图4）。

图4A为术前根尖片显示下颌第一磨牙深龋；B为活髓切断术和MTA治疗后立即拍术后片；C为治疗后16个月，可见牙本质桥在牙齿近中侧形成（箭头）；D为治疗后26个月，注意形成良好的牙本质桥（箭头）和根尖形成的生理延续（转载自Barrieshi-Nusair和Qudeimat，经许可）

“全部”牙髓切断术

在单根牙中，“全部”牙髓切断术是指切除暴露的冠部牙髓，而在磨牙中，则是去除全部髓室牙髓组织到根管口（进入根管1～2mm）。这是为了完全去除发炎的牙髓组织。活髓切断术的成功率非常高，为什么要尝试一个“全部”的活髓切断术？对于儿童，建议尝试保守的牙髓保存程序，甚至在深龋的恒磨牙具有“不可复的牙髓炎”症状时，理想条件也是可以再建的。正如已经讨论的活髓丧失对于根尖未发育成熟的牙齿是毁灭性的（见表1）。如果失败了，根尖屏障或再生技术仍然可以选择。表1在牙根发育的情况下行活髓治疗可预防以下问题据推测，全部的牙髓切断术可能是对“不可复性牙髓炎”更彻底的治疗选择，但目前只有一系列病例和病例报告。

“紧急”牙髓切断术

“紧急”治疗往往与缺乏时间密切相关，因为患者是无预约地到达牙科诊所并伴随急性疼痛。因此，首先迫切需要简单的治疗以减少疼痛，然后在适当的时间进行序列治疗，以完成牙髓摘除术。“紧急”牙髓切断术已经表明能够减轻与急性“不可复性牙髓炎”相关的疼痛，不需要其他药物。它是一种临时的治疗，除了是暂封以外，与“完全”牙髓切断术相同。

盖髓剂的简要说明

几十年来，促进愈合和维持剩余牙髓组织活力的盖髓剂是一种含氢氧化钙的材料，应用于垫底或者洞衬。在过去20年内，含硅酸钙的材料获得越来越多的