考前精华知识丨Day44牙周炎口腔

第十四篇　牙周病学

第三章　牙周炎

第1讲　慢性牙周炎

★★★★★

牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织的感染性疾病，导致牙齿支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的破坏，牙周袋形成和炎症、附着丧失和牙槽骨吸收，最后可导致牙齿的丧失。牙周炎是导致我国成年人牙齿丧失的首位原因。

　牙周炎与龈炎的区别在于：①牙周炎造成牙齿支持组织的破坏，若不治疗，最终导致牙齿丧失；牙周炎是导致我国成年人牙齿丧失的首位原因。②牙周炎在35岁以后患病率上升。③牙周炎所引起的支持组织破坏经过规范的治疗，可以控制其进展，但目前的治疗尚不能使已经破坏的牙周组织完全恢复正常。而牙龈炎则是完全可逆的。④牙周病在我国人口中患病率约为70%～85%之间。牙周炎与全身健康有着不可忽视的双向关系。

　　慢性牙周炎是最常见的一类牙周炎，约占牙周炎患者的95%。顾名思义，慢性牙周炎的起病和发展是一个非常缓慢的过程。

牙周袋：是龈沟的病理性加深，是牙周炎最重要的病理改变之一。患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分（即原来的龈沟底处）与牙面分离，使龈沟加深而形成牙周袋，这是真性牙周袋。临床上牙周袋的形成常包含龈缘向冠方移动和沟底向根方延伸这两个方面变化所造成的。

牙槽骨吸收的方式

　　①水平型吸收：是较常见的吸收方式。牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的牙槽嵴顶呈水平吸收，而使牙槽嵴顶的高度降低，通常形成骨上袋，即牙周袋底在牙槽嵴顶的冠方。

　　②垂直型吸收：也称角形吸收，指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴顶的高度降低不多，而靠近牙根侧的骨吸收较多。垂直型骨吸收大多形成骨下袋，即牙周袋底位于骨嵴顶的根方。骨下袋最常见于邻面，但也可位于颊舌面。骨下袋和骨上袋的炎症、增生和退行性变化都相同，它们的主要区别是软组织壁与牙槽骨的关系和骨破坏的类型。

骨下袋根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁均有骨质，即（牙合）、颊、舌侧皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收所形成的骨下袋，虽在颊、舌、近中、远中均有牙槽骨，但均与牙根不相贴合；虽称四壁袋，实质上相当于该患牙的各个面均为一壁袋，支持组织均已破坏，治疗效果很差。混合壁袋：指各个骨壁垂直吸收的程度不同，骨下袋在近根尖部分的骨壁数目多于近冠端的骨壁数。

　　③凹坑状吸收：指牙槽间隔的骨嵴顶吸收，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。它的形成可能因邻面的龈谷区是菌斑易堆积、组织防御力薄弱的部位，该处的牙槽骨易发生吸收。此外，相邻两牙间的食物嵌塞或不良修复体等也是凹坑状吸收的常见原因。

　　④其他形式的骨变化：由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨缘成为参差不齐。正常情况下牙间的骨隔较高，而颊舌侧的骨嵴较低，呈波浪形。

　　根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度可将慢性牙周炎分为轻、中、重度。

轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有或无口臭。

　中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。

　重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2甚至根尖2/3，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。炎症较明显或可发生牙周脓肿。

牙周炎治疗的总体目标：控制菌斑和消除炎症；恢复牙周组织的生理形态；恢复牙周组织的功能；维持长期疗效，防止复发。

慢性牙周炎鉴别诊断为考试重点考点。

慢性牙周炎患者除主要特征（牙周袋形成、牙龈炎症、牙周附着丧失、牙槽骨吸收）外，晚期常可出现其他伴发病变和症状，如：①牙齿移位；②由于牙松动、移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞；③由于牙周支持组织减少，造成继发性（牙合）创伤；④牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；⑤深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；⑥深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎；⑦牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。从我国人口的流行病学调查结果来看，轻、中度牙周炎普遍存在，而重度牙周炎则主要集中在少数人和少数牙，因此早期诊断和早期治疗牙周炎就显得特别重要和有意义。

课后

随堂练

A1.

1.以下哪一项属于牙齿松动最主要的原因

　　A.牙周炎引起的牙槽嵴的吸收

　　B.（牙合）创伤

　　C.牙周韧带的急性炎症

　　D.牙周翻瓣手术后

　　E.女性激素水平的变化

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A

牙槽骨吸收是牙周炎的另一个主要病理变化。由于牙槽骨的吸收，使牙齿的支持组织高度降低，牙齿逐渐松动，最终脱落或拔除。

2.以下哪一项属于成人牙周炎时患者牙龈的表现

　　A.牙龈红肿

　　B.龈缘菲薄紧贴牙面

　　C.牙龈质地坚韧

　　D.龈沟深度2mm以内

　　E.牙龈探诊后牙龈无出血

左滑查看答案

A

牙龈的炎症表现为鲜红或暗红色，在牙石堆积处有不同程度的炎性肿胀甚至增生，探诊易出血，甚至流脓。

3.牙槽骨垂直吸收时伴随的牙周袋多为

　　A.龈袋

　　B.复杂袋

　　C.骨上袋

　　D.骨下袋

　　E.假性牙周袋

左滑查看答案

D

牙槽骨垂直吸收时，在X线片上显示的是与牙根面之间形成的有一定角度的骨缺损。此时牙周袋的袋底位于牙槽嵴顶的根方（即下方），所以此种牙周袋称为骨下袋。

4.对牙周炎的描述正确的是

　　A.牙周炎呈缓慢、渐进性破坏

　　B.所有人的牙周破坏速度是一样的

　　C.牙周组织的破坏程度与菌斑等局部刺激因素永远一致

　　D.牙周炎病变呈现静止期和活动期交替出现

　　E.牙周炎发病过程中只有破坏没有修复

左滑查看答案

D

牙周炎病变呈现静止期和活动期交替出现。牙周炎是慢性炎症病损，不断发生着修复过程，而不是渐进性。

由于临近考试知识点会开始每日两讲，冲冲冲

第2讲　牙周炎治疗方法

★★★★

翻瓣术是最常用、最基本的牙周手术，将袋内壁切除并翻开黏骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织清创，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。在翻瓣术的同时还可进行牙槽骨成形或植骨，以恢复牙周组织的生理形态和功能。

植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。

引导性组织再生术（GTR）：是通过手术使原已暴露在牙周袋中的病变牙根面上形成新附着，即牙周组织的再生，形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜。若能同时进行植骨术，其疗效更优于单独引导性组织再生或植骨术。

膜龈手术：是用以改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术，以巩固牙周治疗效果和解决美观问题。

种植术：用外科手段将人工牙根植入牙槽骨内，以支持其上部结构的义齿修复体。临床研究表明，种植术对于缺牙患者，尤其是无牙颌者能够解决总义齿固位不良，而且达到理想地恢复功能、语言和美观。但种植术必须在全口牙周炎症得到控制的条件下施行。

　　刮治时要改变刮治器的工作面与牙面的角度至45°～90°角之间，以70°～80°角为最佳，形成适当的切割位置，并以此角度进行刮治。

　　牙周炎（牙合）创伤早接触点的选磨原则有以下方面：

　　正中（牙合）有早接触，非正中（牙合）时协调：说明仅有个别牙尖与舌窝或窝在正中时比其他牙齿先接触，而当牙尖沿斜面滑行时，则咬合协调无早接触，故此时不可磨改牙尖，只能磨改其相对应的舌窝或（牙合）窝的早接触区。在前牙应磨改上颌牙的舌窝，后牙则磨改与牙尖相对应的（牙合）窝。

　　正中（牙合）协调，非正中（牙合）不协调：说明患牙牙尖沿相应斜面滑行时比其他牙齿先与相对牙接触，但当回复到正中（牙合）时，牙尖与窝的关系以及其他牙关系是协调的。此时，应磨改与该牙尖相对应的斜面。在前牙，应磨改上颌牙的舌侧面，即磨改与下切牙正中（牙合）接触区以下的斜面；在磨牙，应磨改上颌磨牙颊尖的（牙合）斜面和下颌磨牙舌尖的（牙合）斜面。

　　前伸（牙合）时，在前牙保持多个牙接触时，后牙一般不应有接触，若有接触，可对有接触的后牙进行磨改，如磨除上颌磨牙舌尖的远中斜面和下颌磨牙颊尖的近中斜面上的（牙合）干扰点。侧向（牙合）时，工作侧有多个牙接触，非工作侧一般不应有接触，必要时，也应对非工作侧有接触的牙进行适当磨改，如磨除上牙舌尖和下牙颊尖（牙合）斜面上的（牙合）干扰点。（牙合）干扰的选磨部位均位于磨牙的功能性牙尖上，磨改时应十分小心，避免降低牙尖高度和影响正中（牙合）。

　　正中（牙合）和非正中（牙合）都存在早接触或不协调：说明功能性牙尖或切缘与对颌牙的窝和斜面均有早接触，此时应磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。

牙周翻瓣术：是用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术方法，也是很多其他手术如骨成形术、植骨术、引导性组织再生术等的基础。

牙周翻瓣术适应证：主要包括：①深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者；②牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；③有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；④根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

关于牙周炎治疗考试常就治疗中各阶段注意事项为考点。

慢性牙周炎治疗程序一般分4个阶段。

　　（1）第一阶段：基础治疗。本阶段的目的在于运用牙周病常规的治疗方法消除致病因素，控制牙龈炎症。此阶段亦称病因治疗。包括以下几个方面：

　　1）教育并指导患者自我控制菌斑的方法，如建立正确的刷牙方法和习惯，使用牙线、牙签、间隙刷等辅助工具保持口腔卫生等。

　　2）施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。

　　3）消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体、治疗食物嵌塞等，还应做必要的牙髓治疗、纠正口呼吸习惯等。

　　4）拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。

　　5）在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。有些牙周炎患牙在炎症消除后，牙齿位置能有轻度的自行调整，故调（牙合）治疗应在炎症消退后进行。

　　6）药物治疗：在经上述治疗特别是消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果病情仍不能控制或有明显的急性炎症以及对某些重症患者，可辅以药物治疗，还可服用补肾固齿的中成药或汤剂等。也可在刮治后作袋内冲洗并置入抗菌药物，并给以漱口剂。临床研究显示，龈下刮治加局部使用抗菌药物可在一定程度上提高疗效、减少复发。

　　7）发现和尽可能纠正全身性或环境因素，如吸烟、用药情况、全身病的控制等。

　　在第一阶段治疗结束后的4～12周，应复诊再评估前一阶段疗效，一是看下一步还需哪种治疗，二是观察患者对治疗反应，三是了解依从性，同时还应进一步了解患者全身情况，如对糖尿病等疾病的控制效果，吸烟者是否已戒烟，自我控制菌斑情况如何等。据此决定下一阶段治疗计划。

　　（2）第二阶段：牙周手术治疗。

　　一般在基础治疗后的再评估中对牙周情况（包括袋深度、牙石菌斑控制情况、牙槽骨形态、牙松动度等）进行全面评价。此时如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，则一般均须进行手术治疗。

　　（3）第三阶段：修复治疗阶段。修复治疗虽不属于牙周病学的内容，但它是牙周炎治疗程序中重要的组成部分，特别是永久性的修复治疗，以及在修复缺牙的同时固定余留的松动牙。一般在牙周手术后2～3个月开始进行。此时牙龈的外形和龈缘位置已基本稳定，可进行永久性固定修复或可摘式义齿修复，必要时可同时固定松动牙。对于牙排列不齐或错（牙合）者，也可进行正畸治疗，以建立稳定的平衡（牙合）。

　　（4）第四阶段：牙周支持治疗。也称维护期，这是正规的牙周系统性治疗计划中不可缺少的部分，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。

A1.

1.目前翻瓣术后最常见愈合方式为

　　A.骨结合

　　B.胶原连结

　　C.长结合上皮愈合

　　D.新附着

　　E.细胞结合

左滑查看答案

C

长结合上皮愈合：在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，称为长结合上皮，以半桥粒体和基底板的方式连接。这种愈合方式称为长结合上皮愈合，但并非真正的附着获得。这是翻瓣术后最常见的愈合方式。

2.引导性组织再生术效果最好的是

　　A.Ⅱ度根分叉病变

　　B.Ⅲ度根分叉病变

　　C.一壁骨下袋

　　D.二壁骨下袋

　　E.三壁骨下袋

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E

引导性牙周组织再生术（GTR）：窄而深的骨下袋为GTR的适应症，骨袋过宽则效果差。三壁骨袋因牙周膜细胞来源丰富且易于提供牙周膜细胞生长的空间，故效果最好，窄而深的二臂骨袋也是较好的适应症。

3.以下可以消除牙周袋的手术是

　　A.根向复位翻瓣术

　　B.游离龈移植术

　　C.牙龈成形术

　　D.侧向复位翻瓣术

　　E.系带成形术

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A

根向复位翻瓣术，在龈缘处作内斜切口，尽可能保留角化龈，必须做双侧垂直切口，翻起全厚瓣，刮治、清创后，将龈瓣向根方推移，复位在刚刚覆盖牙槽嵴顶的水平，选用悬吊缝合，加以缝合固定。可增宽附着龈，并能避免牙槽嵴的吸收。适用于牙周袋底超过膜龈联合界者，以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。

4.用匙形刮治器刮除龈下牙石时，工作面与牙面之间的角度应为

　　A.30°

　　B.80°

　　C.90°

　　D.°

　　E.°

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B

刮治器在进入牙周袋，到达工作区域时的角度为0°，在工作时候，需要与牙面之间成一定角度才能发挥功能，进行刮治，此时工作面与牙面之间的角度应为80°。

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