专题笔谈特殊时期的女性患者拔牙的风险

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点击“蓝色字” 　　薛洋，医学博士，第四军医大学口腔医学院口腔外科主治医师、讲师。兼任中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会理事，陕西省口腔医学会口腔颌面外科学专业委员会秘书、青年委员。主要从事牙槽外科常见疾病的诊疗工作及口腔相关遗传病和罕见病研究。近年来，主持国家自然科学基金青年项目1项，以第一及通讯作者发表SCI收录论文11篇，副主编、副主译专著各1部，参编、参译专著6部，辅导硕士、博士研究生9名。陕西省优秀博士学位论文获得者。曾获陕西省科技进步一等奖、陕西省教学成果一等奖。

作者姓名：李国威，胡开进，郑雪妮，张林林，薛　洋

基金项目：国家重点研发专项项目（YFC）

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医学院口腔外科，陕西西安

通信作者：薛洋，电子信箱：wwgxy0

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摘要：女性一生会经历多个特殊的生理时期，不同时期特有的生理、病理变化会干扰拔牙操作的正常进行；此外，拔牙过程也可能会给特殊时期的女性患者带来不良影响。文章针对月经期、妊娠期、哺乳期、备孕期女性患者拔牙可能出现的风险及其预防和处理进行阐述，以期为口腔医生在临床工作中能够对这些特殊时期的女性患者安全、顺利地实施牙拔除术提供参考。

关键词：月经期；妊娠期；哺乳期；备孕期；拔牙；预防

1　月经期患者拔牙的风险及防治

　　月经指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。一般经期无特殊症状，但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女会出现下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状［1］。

1.1　月经期患者拔牙可能出现的风险　（1）传统的观点认为“月经期拔牙有可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙”［2］，但月经血不凝是因为其中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤维蛋白溶酶对纤维蛋白有溶解作用。故正常的月经期对拔牙后止血无影响。（2）在育龄期女性中19%有月经过多［1］，此类患者月经期可能出现贫血症状，可发生贫血患者的拔牙风险，详见“血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治”专题中的阐述。（3）痛经是妇科最常见的症状之一，其中原发性痛经占90%以上。疼痛常呈痉挛性，并可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗［1］。原发性痛经受精神、神经因素影响［1］，因此，对拔牙的紧张、恐惧情绪可加重痛经的症状。

1.2　月经期患者拔牙风险的预防

1.2.1　术前　（1）详细询问患者月经史，特别是月经量、行经期、伴发症状（有无痛经、腹泻、头痛等）。（2）对于一次拔除多颗牙齿的患者，可以考虑静脉输液，既可以扩充血容量，又可以预防术后感染、肿胀等。

1.2.2　术中　（1）对于过度紧张的患者可以考虑使用笑气等镇静技术缓解患者焦虑、紧张情绪。（2）采用微创方法拔除患牙。

2　妊娠期患者拔牙的风险及防治

　　妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠是非常复杂、变化极为协调的生理过程［1］。期间，母体除了生殖系统会发生改变外，循环系统、泌尿系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统以及血液、皮肤、新陈代谢、骨骼、关节及韧带等均会发生相应的变化，口腔也不例外。妊娠期口腔环境的变化和饮食结构的改变会增加其罹患龋病的风险，而激素水平的变化亦会增加其牙周病的发生率。甚至口腔卫生维护不良还会增加子痫前期、早产和低出生体重的发生率［4］。因此，妊娠期间良好的口腔健康维护和治疗是非常必要的。特别是对于引起极大痛苦、必须拔除的患牙，在健康正常者的妊娠期间皆可进行拔除操作。

2.1　孕妇拔牙可能出现的风险　（1）妊娠期的前3个月易发生流产，且前3个月时孕妇可能有恶心、呕吐等反应，会增加操作难度。（2）妊娠期后3个月时，则有可能早产，且不宜长时间坐于手术椅上。（3）妊娠期高血压患者术中可能突发子痫。（4）妊娠晚期孕妇仰卧位时，有可能出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，即仰卧位低血压综合征，严重者可危及自身和胎儿的生命。（5）局麻药物可能通过胎盘屏障对胎儿的生长发育造成不良影响。（6）围手术期需要使用的抗菌药物可能通过胎盘屏障对胎儿的生长发育造成不良影响。（7）绝大多数的孕妇和口腔医生都担心拔牙前拍摄牙科X线片会对胎儿有致畸作用。目前，拔牙前常用的影像学检查方法包括：X线直视摄影术（RVG）、全口曲面断层片和锥形束CT（CBCT）。即便是辐射当量最大的CBCT对胎儿的辐射风险都可以忽略不计，相反，如果因为忌惮牙科X线检查而延误了牙齿疾病的诊断和治疗，对胎儿的危害更大［5］。

2.2　孕妇拔牙风险的预防

2.2.1　术前　（1）详细询问患者的病史，特别要注意以往妊娠史和妊娠特有疾病史。根据孕期及患者牙齿的症状，制定治疗方案。（2）为了避免流产和早产，最好在妊娠的第4～6个月期间进行拔牙操作。（3）监测患者血压、心率、血氧等生命体征，特别 　　哺乳期是指产后产妇用自己的乳汁喂养婴儿的时期。很多哺乳期的患者甚至口腔医生均会担心局部注射麻药和口服消炎、止痛药等会通过乳汁被婴儿吸收，从而危害婴儿的健康。作为口腔专科医生，应首先认清这些所谓的“风险”。

　　生长发育中的婴儿因器官功能发育尚不够成熟、健全，对药物的毒、副反应较成年人更为敏感。哺乳期妇女用药后，仅有＜1%的药量最终进入母乳，进而被婴儿摄入体内［9］，不会给婴儿带来太大的危害。因此，在药物副反应不大或者药量不太大的情况下，无需中断哺乳。那么，如何衡量哺乳期妇女用药对婴儿的危害呢？应根据药物和婴儿等因素综合分析。例如：分子量大、半衰期短、脂溶性低、与蛋白结合力强以及弱酸性药物不易通过血乳屏障进入乳汁；短效药物用药后药物很快达到峰值，对哺乳婴儿的影响较小。此外，药物的潜在影响与婴儿肾脏和肝脏的发育密切相关，婴儿年（月）龄越大，药物潜在影响越小；另外，吸吮次数越少、吸吮持续时间越短的婴儿受母体用药的影响越小［10］。

　　因此，对于哺乳期的女性患者，我们建议一次仅拔除1颗患牙，这样，既可以尽量避免使用消炎、止痛药物，又可以有效减少局麻药物的使用量。

4　备孕期患者拔牙的“风险”

　　随着“优孕优生”理念的宣传及普及，越来越多的准孕妇开始重视备孕这一曾经往往被忽视的重要环节。但是，医院医疗水平与理念的差异，很多准孕妇在孕前体检时，临床医生常常忽略了“小小”的口腔。作为口腔专科医生，我们有责任和义务帮助备孕期患者防患于未然，用我们的专业知识和技术为一个新生命的孕育保驾护航。

　　由于正常的生理变化，妊娠期是口腔健康特别脆弱的时期。在口腔孕前检查时，若发现有龋齿、楔状缺损等牙体组织异常时应及时进行牙体牙髓治疗，以避免妊娠期发展为急性牙髓炎、根尖周炎等；若发现口腔卫生较差，口内结石较多应及时进行牙周治疗，以避免雌激素水平升高诱发妊娠期龈瘤［11］；若发现有无法保留的残根、残冠，未萌出或未完全萌出的智齿应建议预防性拔除，以避免妊娠期出现牙槽脓肿、牙周脓肿、智齿冠周炎甚至间隙感染、边缘性颌骨骨髓炎等急性感染，危害自身和胎儿的健康。

　　但很多备孕期间的患者甚至口腔医生对拔牙产生了过度的恐惧，非常担心拔牙会给备孕带来如下风险：（1）口腔影像学检查对机体产生的辐射危害卵子发育，从而致畸；（2）局部注射麻药和口服消炎、止疼药等危害卵子发育，从而致畸。

　　作为口腔专科医生，应首先认清这些所谓的“风险”。（1）影像学检查不会对备孕产生不良影响。如前所述，目前，拔牙前常用的影像学检查方法包括RVG、全口曲面断层片和CBCT。其对人体的伤害程度可以用“当量剂量”（单位为“希伏”，即Sv）来准确地量化（表2）。其中，即便辐射危害最大的CBCT，其辐射危害也远远小于临床所使用的螺旋CT［12］。而我们拍摄一张RVG所接受到的最大辐射当量与正常人平均一天所吸收的背景辐射当量（10μSv）相当；拍摄一次小视野CBCT所接受到的辐射当量与乘飞机从纽约飞到洛杉矶（连续飞行大约5h）所接受的来自宇宙射线的辐射当量（40μSv）接近［13-14］。此外，最重要的一点是照射部位，口腔的影像学检查均是针对口腔颌面部进行照射的而不是腹部或者盆腔。因此，即便在接受了牙科影像学检查后才发现怀孕的患者，也不用担心胎儿辐射损伤的问题［5］。（2）拔牙围手术期可能用到的药物包括局麻药物、抗菌药物、止痛药物等。药物在体内经过5个半衰期后可以认为基本消除。局麻药物和止疼药物的半衰期均不超过2h，而抗菌药物半衰期相对较长，特别是奥硝唑，可长达14h（表3）。但局麻药物和抗菌药物通常情况下仅需要术前使用一次，因此，即便是半衰期最长的奥硝唑，3d内也可以从体内基本消除。

参考文献略

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