根管治疗的10大难点与解决方案

01

遗漏根管的发现

遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一，X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何，当牙根内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：1）从宽大的髓腔分出两个根管；2）一个宽大根管分成两个根管；3）前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像)，应该高度怀疑另外一根管。此外，熟识髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

02

钙化和弯曲根管的治疗

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。寻找和确定根管口是处理钙化根管关键的第一步，最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用X线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1～2mm处弯曲，应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口，可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1～2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。

03

上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%，临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。上颌磨牙近中颊根根管可分4型：

1型：从一个根管口至一个根尖孔；

2型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；

3型：两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管；

4型：从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。

MB2根管口位于近中颊根根管口舌测，MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中，与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm。MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。

MB2的临床检查：X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑MB2的存在，应遵循MB2和其他根管口的关系，应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧，适当去除牙本质1～2mm，就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#K锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

04

下颌磨牙C形根管的发现与治疗

C形根管多发生在下颌第二磨牙，我国人群中下颌第二磨牙C形根管系统发生率很高，为15.8%~45.5%，明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此c形根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于C形根管的形态特殊，为了表明C形根管的特点，年Melton等对C形根管离体牙横截面形态进行了分型，年Haddad参与其分型将C形根管分为三型:

1型：根管口到根尖孔为连续的C形；2型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开；3型：根管口不连续，排列成C形，向下分为独立的2，3个根管。

很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但我们通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：

牙根特点：

a.呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状，中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。

b.似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。

髓腔特点：

a.在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。

b.在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。

这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在，C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合，如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填交通支和根管郏部。

05

根尖未发育完成的牙齿治疗

根尖未发育完成的情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖病变的患牙中可见，应根据牙髓的状况和牙根发育水平确定治疗计划。

活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓的情况，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓，定期观察，牙根形成一般需要2～3年，如果失败，要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。

根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成的病例。根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败，可能由于髓腔根管系统封闭不够严密，细菌以及毒素再次侵入，或者根管壁纵裂或者横折等，因此至少应该观察4～5年。

应该注意，根管系统的完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。

06

根尖手术

根管治疗失败后应首先根管再治疗，根管再治疗的成功率在60%以上，因此，只有少数病例需要根尖手术。

根尖手术适应症：

1、解剖因素：如根管钙化堵塞和严重弯曲等，不能进行完善根管预备和充填，以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。

2、治疗中的意外：器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。

3、根管不能通畅：如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。

4、症状持续：完善根管治疗后，症状持久不见好转，排除各种可能因素后，可考虑根尖手术探察，寻找和处理可能的病因：如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手术的禁忌症：首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。根尖手术的注意事项：1、根尖切除的长度和角度：根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管，是适当的切除长度。传统切除斜面是45度，便于观察和操作，目前认为小于10度的切除面是理想的。2、根尖倒预备：理想方法是用超声倒预备头，沿根管走向预备3mm，去除根管内容物和预备根管的郏部，形成倒充填的固位形。3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4、根尖手术过程中止血非常重要，可使用含肾上腺素的麻药，将含肾上腺素的纱布压入骨腔，可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。5、倒充填结束，缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔内。

07

牙根内外吸收的处理

牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。

用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收：

内吸收边界光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大；

外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状，形状多不对称，在破坏未穿通根管前，还能寻找到根管的原始轮廓。

偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关，一般没有症状，多为X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。

去除内吸收部位的感染组织比较困难，充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。

由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应该避免过大压力，要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小，可用Ca(oh)2糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充，或用MTA根管内根充并修补。

比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。

牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。

08

折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影响根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

09

根管治疗过程中的急性发作

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发作。

尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%)，约25%的病例会出现中重度疼痛，2%～4%出现急性发作。

术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。

急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗中的疼痛。

10

影响根管治疗长期疗效的因素

1、根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。

2、根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖病变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖病变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。

3、根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性;冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。

4、根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合是临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。

5、根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。

6、根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。

7、根管治疗中出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA)，可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。

通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好预期的前提。

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