口腔病历书写规范
2021-10-20 来源：不详 浏览次数：次门诊病历包括：
√主诉、现病史、既往史、全身情况
√检查和辅助检查
√诊断治疗设计
√治疗记录（处置）、医嘱
√签名
主诉
三要素—主要症状（体征）+部位+时间
右上后牙疼痛一周加重两日
双侧上门牙牙缝处色黑疑有“虫牙”近半年
刷牙时牙龈易出血两月余
左上后牙松动伴咀嚼无力一月
下唇白色斑块偶有糜烂一年余
左下后牙拔除术后三月余要求镶牙
要求：简明精炼、1-2句、20字左右
复诊同一患牙或同一疾病，可仅写明治疗后的自觉症状
11无疼痛不适，约诊根充
48拔除后疼痛两日无肿胀，之后缓解，约诊拆线。
36无疼痛不适，约诊戴桩备冠。
洁治术后一周，牙龈出血明显缓解，约诊抛光。
疾病诊断和就诊目的已明确，可用病名，可不含症状或发病时间
慢性牙周炎维护期，今要求洁治
菌斑性龈炎常规口腔保健要求洁治
白血病两年，常规入院化疗
无症状体征的检查异常可直接描述
右上门牙发现“根尖周阴影”一周
发现血糖升高一个月
主诉尽量使用病人自己的言词，但需要医师通过问诊结合病史，提炼出更贴切的主诉
牙窟窿→牙洞
不舒服、隐隐作痛→隐痛
不适烂根→残留牙根
牙活动，咬东西用不上劲儿→松动伴咀嚼无力
避免以下不规范主诉
要求补牙→左上后牙发现牙洞三日；右下后牙色黑两月余
要求拔牙→左上后牙松动一月；左下后牙残留牙根两年余；左下智齿肿痛缓解两周要求拔除
要求洗牙→刷牙时牙龈偶出血半年余；牙龈易出血伴口腔异味数月；菌斑性龈炎常规口腔保健要求
要求镶牙→上牙多处缺失三月余
现病史
按时间顺序记录（与主诉相呼应）
主诉牙（本次疾病）的发生（诱因？）、发展过程主要症状的特点，以及伴随症状
做过何种治疗、治疗的效果和目前的情况
有意义的阴性结果
口腔卫生习惯、吸烟嗜好等
书写一般不少于两行
既往史
口腔非主诉牙（非主诉病）既往治疗史
药物或食物过敏史
青霉素过敏史
磺胺过敏史
碘制剂过敏史
红霉素过敏史
喹诺酮类药敏史
曾有过敏性休克应记录
无过敏史≠不过敏
全身情况
高血压——血压是否控制，具体范围，是否规律服药
心脏病——是否规律服药，服用何种药物，是否支架，近期病情甲亢——是否规律服药，基础代谢率
糖尿病——餐前血糖、糖化血红蛋白
乙肝等——携带者、小三阳、大三阳，HIV阳性
白血病——急性期？
恶性肿瘤——放疗？化疗？近期病情？
癫痫、晕针、晕血
☆抗凝血药——阿司匹林、华法林
☆双磷酸盐类——骨质疏松（福善美），骨转移（择泰）
检查
主诉牙的检查情况：视、探、叩、松、冷、热诊、X线，以及牙周探诊，牙髓活力电测试，咬诊，扪诊等
囗腔内大致卫生情况，包括菌斑指数，牙石指数，附着丧失情况等
口腔颌面部阳性体征（肿胀、皮瘘等）
非主诉牙牙体、牙周、修复、缺失等情况
粘膜阳性体征
咬合关系阳性体征（对正畸、修复有影响）
修复相关
正确记录牙体缺损所见
牙体缺损部位、范围及治疗情况
松动度、牙龈、牙周袋
正确记录牙列缺损所见
缺损部位、数目
基牙位置、形态
余牙健康情况
正确记录牙列缺失所见
牙槽骨情况、粘膜、拔牙创、骨尖、骨嵴
垂直距离、颞下颌关节
正确记录合类型
深覆合、深覆盖、对刃、错颌、偏斜
不规范的检查描述
探（-）→探痛（-）或无探痛
冷（-）→冷同对照牙或冷诊正常
叩（-）→叩痛（-）
松（-）→无松动
龈（-）→颊舌侧无龈瘘或牙龈无红肿，色形质正常
楔状缺损→颈部牙体缺损呈楔形
EPT只记录主诉牙，没有对照牙
X线根尖片
未描述龋损的大概深度以及与髓腔的关系
未描述根尖周膜是否增宽（骨硬板消失）或根尖周病变及范围
未描述根充物的深度、致密度、根充是否恰填
未描述牙槽骨吸收的类型及范围
诊断
依据充分、名称正确
主诉牙诊断
非主诉牙诊断
一时难以诊断的疾病，在病名后加？
有检查描述，必需有相应诊断，或初步诊断
不规范不确切的诊断
16隐裂或16隐裂牙→16牙隐裂
治疗去腐净达牙本质浅层诊断为浅龋→中龋
治疗去腐净达牙本质中层或深层诊断为中龋→深龋
楔缺→楔状缺损牙髓充血→可复性牙髓炎
患者要求修复16缺失牙，诊断为16缺失→上颌牙列缺损
龈炎→菌斑性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、龈乳头炎
慢性牙龈炎、单纯性龈炎、慢性龈缘炎→菌斑性龈炎
成人牙周炎→慢性牙周炎
根尖周炎→急性根尖周炎、慢性根尖周炎、慢性根尖周炎急性发作
慢性根尖脓肿、慢性根尖肉芽肿、慢性根尖囊肿→慢性根尖周炎
牙髓炎→急性牙髓炎、慢性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作
慢性闭锁性/溃疡性/增生性牙髓炎→慢性牙髓炎
牙本质敏感症→磨损（牙本质敏感症）、楔状缺损（牙本质敏感症）
牙周病松动牙→重度牙周炎
☆易引起纠纷的诊断慎用→不良充填体、不良修复体
部分常见诊断
浅龋/中龋/深龋/继发龋/再发龋/静止龋/根龋
充填体折断/充填体脱落
慢性牙髓炎/急性牙髓炎/慢性牙髓炎急发
慢性牙髓炎外院治疗中/可复性牙髓炎
残髓炎/逆行性牙髓炎/牙髓钙化/牙髓坏死/牙内吸收慢性根尖周炎/急性根尖周炎/慢性根尖周炎急发急性牙槽脓肿
修复前根管治疗/不完善根管治疗
楔状缺损/牙隐裂/磨损/釉质发育不全
牙根纵裂/牙折（冠折/根折/冠根折）/四环素牙/氟斑牙
菌斑性龈炎/青春期龈炎/妊娠期龈炎
龈乳头炎/急性牙周脓肿/慢性牙周脓肿
慢性牙周炎/侵袭性牙周炎/重度牙周炎
残根/残冠/劈裂牙/错位牙/过长牙/阻生齿/埋伏牙智齿冠周炎
牙体缺损/上下颌牙列缺损/上下颌牙列缺失
治疗计划
主诉牙的设计
非主诉牙设计或治疗指导
治疗设计合理、全面
涉及多学科的治疗设计，请会诊，共同决定治疗方案，或给出初步意见（冠延长/双尖牙治疗或拔除）
处置
记录患牙牙位及龋洞、缺损或开髓的部位
治疗中的关键步骤及其所见
龋→去腐后的深度、有无露髓、敏感程度、充填材料（类型、厂家、商品名、型号）及所做治疗
牙髓病→是否麻醉、开髓位置、有无出血、出血量和颜色、拔髓时牙髓的外观（成形、溢脓）、根管数目、通畅程度
RCT→工作长度、主尖锉型号、所用器械和材料、药品，根充后的X线结果，过程中出现的其他情况
下次就诊计划（时间及内容）
后续治疗建议及医嘱
深龋充填后“嘱如出现自发痛等牙髓刺激症状及时复诊酌情RCT”
RCT后“建议修复科冠修复，防止折裂”
开具药品的详细情况（同处方一致）
医生签全名，字迹清晰。医生签字留样表
如有指导教师，需双签名
拔牙病历
注明牙位、用药（麻药）
拔除过程：切口、翻瓣、劈冠及劈冠情况、去骨、挺松、断根情况、取出情况（牙根数目，是否完整取出）
拔牙创处理——缝合、止血
常规医嘱
术后是否用消炎止痛药或抗生素——与处方相符；合理正确用药，不滥用抗生素
☆复杂拔牙——术前必须拍片和签知情同意书
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