牙髓病总结18牙髓再生

[1]王冠华.组织工程牙髓再生的研究进展[J].医学理论与实践,,28(20):-,

失去牙髓的牙齿更容易发生再感染和牙齿劈裂，从而进一步造成牙齿缺失。

1.种子细胞：牙髓干细胞（Dentalpulpstemcells,DPSCs））是一种存在于牙髓组织中的成体干细胞由Ｇｒｏｎｔｈｏｓ首次提出，主要是从牙髓细胞中分离得到的间充质干细胞。利用酶消化法从健康人的第三磨牙牙髓中分离得到。牙髓干细胞具有成牙本质分化能力。具有多向分化潜能，在培养过程中添加一定的诱导剂后，具有向成骨、神经、肌肉、脂肪等细胞分化的能力。体外培养的干细胞比骨髓间充质干细胞具有更高的克隆形成能力，其增殖速度是骨髓间充质干细胞的30-50倍。牙髓干细胞和乳牙牙髓干细胞的分离方法比较简单，目前通常应用组织块法和酶消化法获得牙髓干细胞和脱落乳牙干细胞。采用免疫磁珠分选系统分离得到干细胞，具体原理是通过应用包被抗小鼠ＩｇＭ　ＭｉｃｒｏＢｅａｄｓ的免疫磁珠，将牙髓干细胞的磁性标记分选柱移出磁场后，洗脱滞留柱内的细胞，从而获得牙髓干细胞。

2.生长因子：主要作用诱导干细胞分化，目前促干细胞生长的信号因子主要是骨形态发生蛋白（Ｂｏｎｅ　ｍｏｒｐｈｏｇｅｎｅｔｉｃ　ｐｒｏｔｅｉｎｓ，ＢＭＰ）、转化生长因子（Ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ，ＴＧＦ－β）、碱性成纤维生长因子（ｂａｓｉｃ　ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ，ｂ－ＦＧＦ）以及白细胞介素等。

3.支架材料：作为支架材料需要具有以下基本特点：无毒性，任何组织工程材料应用的最终目的都是植入人体，因此不能有毒性；有良好的生物相容性，不能引起周围组织发生严重的炎性反应而影响细胞增殖；可降解性，植入机体内的支架材料应能被周围组织吸收而其降解率宜与再生组织的形成速率保持一致；有合适的孔隙率，以利于细胞生长并传递营养和代谢产物等。目前应用于牙髓组织工程的材料包括聚乳酸、聚羟基乙酸和二者共聚物、藻酸盐、胶原、羟基磷灰石、磷酸三钙、自组装多肽等。

[2]贺露，郭俊，杨健.再血管化和牙组织工程化牙髓再生的研究进展[J].国际口腔医学杂志,,42(4):-.

国内外有关牙髓炎和根尖周炎的治疗皆以根管治疗为主，根尖未发育完全的患牙以根尖诱导成形术为主。

对于牙髓再生，目前主要有再血管化和牙组织工程引导的牙髓再生治疗。

牙髓再生一是通过刺激根尖部出血，诱导对根尖部宿主细胞迁移和分化，二者共同作用实现牙髓的再血管化，使牙髓腔中再生长出活性组织实现牙根的继

续发育，即再血管化治疗；再是通过工程学原理将干细胞辅以支架移植到根管，诱导分化新生牙髓，实现牙本质牙髓再生。

?再血管化及其牙髓再生

再血管化：1）清除感染牙髓，大量有效的根管冲洗但不机械预备，封入抗菌药物，然后严密封闭冠部以隔绝冠部渗漏；2）待到临床及辅助检查结果均达正常，髓腔和根管干净无渗出，感染清除时，通过机械预备或过度预备伸入至活性组织，使组织出血形成新鲜血凝块并充满髓腔，然后严密封闭冠部；3）术后随访并行预后评估。再血管化治疗主要用于根尖尚未完全成形的患牙。

与传统的根尖诱导成形术相比较，再血管化具有使患牙牙根继续发育、根管壁增厚和根尖孔闭合的优势；而传统治疗术后，患牙根管壁变薄，受力易折裂，根尖发育不稳定，部分根尖孔不闭合，呈现平行或喇叭状开口。

牙髓再生：年，Skoglund等通过对犬脱位年轻恒牙的再植研究后认为，坏死牙髓的再血管化具有可能性。年，Iwaya等报道了一例根

尖未发育完全的下颌前磨牙牙髓再活化病例：患牙在牙髓治疗期间，器械的伸入致患者不适，故根管预备并未达工作长度，以氯化钠和过氧化氢冲洗根管，封入抗菌药物并行冠部封闭；3~5个月后根尖孔封闭和管壁增厚，牙髓电活力测试呈阳性。牙髓再血管化在理论上是可行的，但其临床可操作性和效果有待继续研究。

目前的研究均停留在牙髓炎或根尖周炎的临床前阶段，大部分研究结果相似，多数患牙在治疗后的临床检查和影像学检查显示其恢复正常，但是否为牙髓组织再生还有待进一步深入研究。

控制根管感染是关键。需要考虑探索有效控制根管感染的策略，既发挥良好的根管消毒作用，又帮助引导干细胞存活、增殖和分化；而且对于年轻恒牙，控制感染更加困难。因为年轻恒牙根尖孔未闭，根尖部粗大，根管壁很薄，所以机械去除感染的可能性极低，基本依赖根管冲洗系统和根管消毒药物，致探索有效地控制根管感染方案对其再血管化治疗尤为重要，也是巨大挑战。刺激出血也是整个过程中的一大问题，注意避免因注射含肾上腺素的局麻药而致不

充分出血。

一直以来都无法准确总结出牙髓再血管化的关键性步骤，从而使其仍缺乏一套标准的实施方案，阻碍其向临床应用过渡。有文献还表明，再血管化的远期疗效不佳，往往会发生髓腔钙化。再血管化最理想的预后是牙髓组织再生。

牙组织工程及其牙髓再生

牙组织工程也存在着牙源性干细胞、支架和生长因子三要素。

牙源性干细胞分为胚胎干细胞（embryonicstem?cell，ESC）和成体干细胞（adult?stem?cell，ASC）。

ASC是指存在于一种分化组织中的未分化细胞，具有自我更新和特化成某细胞类型的干细胞特性，能迁移至组织损伤区域，分化成特定类型的细胞，促进和帮助修复受损组织，易获取且不存在伦理上的争议，所以成为当今牙源性干细胞中的热点研究对象。

迄今为此，业界自牙体和牙周组织中主要分离出五种牙源性成体干细胞（dental?adult?stem?cell，DASC），分别为DPSC、脱落乳牙牙髓干细胞（stem?cell?from?human?exfoliated?deciduous?teeth，SHED）、牙周膜干细胞、牙囊前体细胞和SCAP。

支架则为其定植、黏附、增殖、迁移和分化提供了一个三维结构环境。支架须多孔性，以提供细胞定植的空间，其生物相容性良好，生物可降解并被再生组织替代，具备一定的机械抗性等理化性质。现研究应用的支架有天然支架和人工合成支架。天然支架主要包括胶原、牙本质、纤维、丝织物和藻酸盐等，其中胶原应用最为广泛。人工合成支架主要是丙交酯乙交酯共聚物，如聚乙交酯、聚L-丙交酯或两者的共聚物。常用的还有羟磷灰石-磷酸三钙和釉基质蛋白。

生长因子则诱导促进干细胞增殖和分化。大多数生长因子通用并可刺激干细胞分化，部分具有特异性，专门帮助诱导分化某些特定的细胞类型。但是对生长因子的研究，存在合适的时间、适当的剂量，导入合适种类的生长因子达所需位点等问题，需要继续探索。

目前，牙组织工程牙髓再生研究仍处于临床前动物体内研究阶段。

实施方法：1.细胞移植：利用牙组织工程牙髓再生的基本方案则是将干细胞辅以支架，移植到根管，通过各种生长因子诱导干细胞分化为成牙本质细胞，同时形成含神经血管分布的新生牙髓，以实现牙本质牙髓再生。2.细胞归巢：将含有各种信号分子的生物支架植入根管，利用内源性干细胞的愈合潜能诱导其迁移，稳定于再生部位，刺激其增殖、分化形成新生组织。细胞归巢利用的内源性细胞，生物相容性良好，克服并降低了体外干细胞扩增培养和移植的风险；但作为信号分子的生长因子的选择尤为重要，恰当的选择应用无疑是一件棘手的事情。

存在许多亟待解决的问题：1）再生牙髓组织中功能性成牙本质细胞排列与位置；2）牙髓感染的控制程度；3）干细胞种类、分离、培养、运输、移植；4）血管生成，满足有效的血运循环；5）合适的支架体系；6）研究成为最终的临床应用。

牙髓再生应考虑工程化牙髓中成牙本质细胞的位置关系，因为天然牙髓中成牙本质细胞位于牙本质内侧面，行使成牙本质的功能，维持牙本质的完整性并保护牙髓，如果在研究和临床应用中不能有效地控制分化的成牙本质细胞所处的位置（髓周牙本质表面），那么形成的牙本质将遍布髓腔的各个区域，引起整个髓腔布满弥散性的钙化牙本质，牙髓失去生存空间，最终导致研究和未来临床应用失败。

[3]杨懋彬，曾倩.再生牙髓病学——牙髓再生的新方向[J].国际口腔医学杂志，,43(5):-.

在美国，每年有接近万个根管治疗病例，每年需花费~亿美元在根管治疗上。(平均每例：美元）

然而对于牙髓坏死的年轻恒牙，根管治疗术面临着极大的挑战。在这种类型的病例中，患牙根管壁薄，根尖孔敞开，因此不能有效地进行根管预备及根管充填。传统的根管治疗不能促使牙髓牙本质组织再生和年轻恒牙牙根再发育，且极容易导致牙折。

对于年轻恒牙根尖周炎，牙髓再生治疗有不同层次的目标：1）根尖周炎的愈合；2）牙根的形成；3）恢复牙活力；4）牙髓组织的再生；5）恢复神经及免疫学功能。再生牙髓病学的终极目标是促进有功能的牙体牙髓复合体再生。

目前在此领域，部分病例中根尖周炎的愈合和牙根的形成已可达到，而研究者们的下一阶段目标是提高治疗的成功率，以及恢复牙活力及免疫学功能。

20世纪60年代，Ostby提出了根管内引导组织再生的概念。在年，Iaway等报道了1例年轻恒牙根尖周炎病例报告，认为在牙髓感染坏死的情况下，经过根管内彻底消毒和诱导血凝块形成，牙髓仍有恢复活力的可能。在4年，Ban-chs和Trope改进该临床治疗方案，引入了现被广泛应用于临床上的“牙髓血运重建术”，即在牙髓血运重建术第1次治疗中，主要采用连续根管冲洗及混合抗生素糊剂进行根管消毒，尽量不进行根管预备。第2次就诊时，应用根管锉刺激根尖出血至釉牙骨质界，并采用三氧化矿物聚合体、玻璃离子或复合树脂实行冠方封闭。在这个过程中，根尖乳头出血引导大量的干细胞进入根管系统，同时血凝块充当生物支架促进干细胞的增殖和分化。随后陆续有病例报告显示采用牙髓血运重建术后，牙根继续发育，根尖封闭形成。在

某些病例中，患牙甚至出现牙髓活力。然而受实验的设计和样本量的限制，“牙髓血运重建术”与根尖诱导成形术的治疗成功率比较尚未有结论性的报道。直至目前为止，临床上引导牙髓组织再生的结果仍然是不可预测的。如果牙髓血运重建术失败，需改用根尖诱导成形术形成根尖封闭，以利于常规的根管治疗操作。

在动物实验及临床预实验的研究成果应用于临床实践前，牙髓再生治疗主要面临以下挑战。(1)干细胞的来源。（2）微生物的控制。牙髓再生成功的前提是干细胞可以增殖分化，故微生物控制的目标应是最大化抗菌效果，同时最小化干细胞的损伤。（3）生物材料支架。在设计一个新的组织工程支架时，从空间和时间上控制生物支架释放生长因子是一个需攻克的难点。（4）干细胞的分化调控。目前牙源性干细胞分化的详细分子信号机制仍未完全清楚。（5）功能性牙髓牙本质复合体的形成。（找正常牙齿结构）

[4]张丹丹,包志凡.牙髓再生治疗相关机制研究进展[J].中国实用口腔科杂志,,5(9):-.

牙髓再生治疗的主要目标是牙本质的再生和牙髓正常活力的恢复，治疗中一个重要的步骤是轻柔刺穿根尖周组织引起根管内出血并在血凝块上覆盖三氧化物凝聚体（MTA）。目前认为，牙髓再生治疗后牙根继续发育的机制可能有：（1）干细胞参与组织再生与修复；（2）血液内的生长因子促进干细胞的增殖与分化；（3）血凝块为干细胞的聚集提供基质和支架。

[5]周颖蕊，王津惠.牙髓再生治疗过程中干细胞作用机理[J].中国城乡企业卫生,,4(2):32-34.

牙髓干细胞、根尖周牙乳头干细胞、牙周膜干细胞、牙囊前体细胞、赫特维希上皮根鞘。

[6]高大力,杨路.牙髓再生术治疗恒牙感染坏死的临床疗效观察[J].中国药物与临床,,15(4):-.

纳入与排除标准：①诊断为急性或慢性根尖周炎、急性或慢性牙髓炎的恒牙；②牙根未发育完成，根尖未闭合呈开放状的恒牙；③患者年龄不受限制。

治疗方法：①拍摄X线片，记录患者第1次就诊时患牙的情况。②开髓引流。对急、慢性牙髓炎或根尖周炎患牙，先进行开髓引流，通畅根管。③牙髓再生治疗：通畅根管后，用2．5％的次氯酸钠溶液和无菌0.9%氯化钠注射液交替冲洗根管，干燥根管后，在根管内导入由替硝唑、米诺环素、环丙沙星三者按等比例研磨而成的抗生素粉与无菌0.9%氯化钠注射液调拌而成的抗生素糊剂。

抗生素糊剂在管腔内暂封2周后，复诊时若症状未缓解则重复上述操作，若无症状则取出管内封药，并用2．5％的次氯酸钠溶液和无菌0.9%氯化钠注射液彻底冲洗根管并干燥根管，使用无菌的15号K锉诱导根尖出血，并使管腔内充血，可以将一蘸有无菌0.9%氯化钠注射液的小棉球置于根管内釉牙骨质交界处，待血液凝固后，取出小棉球，将调拌好的MTA导入根管内至釉牙骨质交界处，用玻璃离子垫底，复合树脂光敏充填。

疗效评定：标准：①成功：患牙无不适，叩（-）。X线片显示：根尖病变消失，牙根继续发育，管壁增厚，管腔变窄，根尖闭合。②好转：患牙无不适，叩（-）。X线片显示：根尖病变消失，牙根继续发育，但根尖未闭。③失败：患牙颊舌侧出现瘘管，X线片显示：根尖病变未消失。

选择符合标准的患者8例，9例患牙进行牙髓再生术后，经过9~18个月的随访，5例术后观察发现其根尖病变消失，牙根继续发育，管壁增厚，管腔变窄，根尖闭合，并且有1例牙髓活力电测试表现为与对照牙相同的反应；3例术后根尖病变消失，牙根继续发育，根尖未闭合；1例因唇侧瘘管出现，而改变治疗方案；有4例患牙牙冠变色。

最近由Horibe等对牙髓干细胞进行分离研究了解牙髓干细胞的增殖迁移分化能力与年龄的关系，发现干细胞的增殖能力随着年龄的增长因各种外界因素会有所下降，但在迁移和分化能力方面年长的与年轻的之间没有明显差异，这就为研究者对成人的感染坏死的恒牙进行牙髓再生提供了可能的依据。

牙髓再生的局限：1）牙体变色：有研究结果显示三联抗生素糊剂中的米诺环素是牙体变色的最主要的原因，在米诺环素封入管腔内24h后牙体就已经开始变色。现已有研究人员在研究使用乙二胺四乙酸（EDTA）等药物进行根管内消毒，以减少牙冠变色的概率。2）牙根再生程度无法准确测量。3)观察的终止时间无法确定。

[7]刘金凤，牛雪微，超博.牙髓再生的研究现状[J].口腔医学研究,,33(1):-.

活髓的存在，可以为牙齿提供一种生物性屏障并维持牙髓内的压力，阻止细菌的再次入侵，降低牙折的风险，延长牙齿的寿命。因此替代传统的根管治疗术，获得一种有生物学功能的牙髓是未来牙髓、根尖周疾病治疗的一个趋势。

一种是引入外源性的干细胞称为细胞移植（ｃｅｌｌ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａ－ｔｉｏｎ），是目前牙髓再生的主要方式。另一种是通过趋化内源性干细胞进行牙髓再生的方式，称为细胞归巢（ｃｅｌｌ　ｈｏｍ－ｉｎｇ）。

由于组织工程牙髓对支架的选择，血液的供应，生长因子，信号机制，细胞的迁移和分化，以及在新组织形成和再生进程中发生的具体活动仍然没有明确，在临床转化方面仍存在着一定的障碍，要想最终赋益于患者还有很长的路要走。

[8]谭仲娟.牙髓再生的研究进展[J].口腔疾病防治,,24(6):-.

牙髓再生是用组织工程技术的方法，将干细胞、生长因子和生物支架复合，植入到经严格消毒的牙髓腔中，生长因子随着支架材料的吸收缓慢释放，干细胞增殖分化成牙髓中的各种细胞，最后形成新的牙髓样组织。

理想情况下再生的牙髓组织应具备以下特性：①再血管化；②与天然的牙髓组织结构类似，含有一定的细胞密度及细胞外基质；③可使成牙本质细胞附着于已有的牙本质表面，并形成新的牙本质；④有神经长入。

牙髓再生面临的问题：干细胞种类、来源与数量；理想的生物支架材料；生长因子的生物学特性。但现阶段只有牙髓血运重建是唯一已正式运用于临床的方法，且对于其预后及长期的疗效，还要保持观望的态度。

[9]李红玖,姚志文等.牙髓再生的临床研究[J].临床口腔医学杂志,,29(6):-.

选择标准：①根据病史、临床症状及体检结果剔除可能为可复性牙髓炎病例；②开髓后牙髓尚有活性；③无牙周病变；④首次治疗病例；⑤对侧同名牙存在且完好。共例，颗患牙，其中男70例，女73例，年龄18～55岁，按急性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎分为4组，每组又随机分成两组，实验组72例，72颗患牙，对照组71例，71颗患牙，实验组采用可吸收明胶海绵加MTA诱导，对照组采用氢氧化钙覆盖。

术前常规摄X线根尖片，观察髓腔结构，根管数目及走行，测患牙及对侧同名牙牙髓活力，并做记录，实验组在局麻、严密隔湿下常规揭髓室顶，去冠髓，备成洞口稍大于洞底的洞型，引流1～5min，充分引流后，髓腔内放红霉素软膏棉球，暂封，并给于布洛芬、头孢拉啶、奥硝唑口服，1周后复诊，若症状无缓解甚至加重则重复上述治疗，若症状有缓解则去除暂封物，按髓腔大小放置可吸收明胶海绵块，覆盖整个牙髓腔，用MTA覆盖封闭，聚羧酸锌暂封，如暂封2周症状仍无缓解，则改做根管治疗。

对照组在局麻、严密隔湿下常规揭髓室顶、去冠髓，引流1～5min，充分引流后，髓腔内放红霉素软膏棉球，暂封，并给于布洛芬、头孢拉啶、奥硝唑口服，1周后复诊，若症状无缓解甚至加重则重复做上述治疗，若症状有缓解则去除暂封物，采用氢氧化钙覆盖，羧酸锌暂封，暂封2周症状仍无缓解，则改做根管治疗。

实验组与对照组均随访观察至3个月后复查，临床症状消失、体检无异常、X线片无根尖周暗影、牙髓活力测试有反应的病例确定为成功病例。

术中测定牙髓活力均采用牙髓活力测量仪，并与对侧同名牙进行对比，术前、术后、3个月后摄X线根尖片，观察髓腔变化情况，以协助判断冠部牙髓变化情况，牙髓活力测定前首先明确患者无服镇静药或麻醉药病史，并消除其紧张情绪，以免影响测定结果，测定时每颗牙测定3次，取数值接近的2次，取平均值为最后测定值，同法测对侧同名健康牙，进行对比，若两者反应数值一样或接近，则说明牙髓有活性，牙髓状态接近，若数值相差较大，但病灶牙测定有反应，则说明病灶牙尚有活性但牙髓状态与对侧同名健康牙有差异，若无论怎样测定均无反应，则说明牙髓坏死，为失败病例。

术后3个月成功病例数，实验组均明显高于对照组。说明实验组的治疗手段明显优于对照组，治疗方法是可行的，但是否能达到牙髓再生的目的还需要进一步观察。术后3个月牙髓活力测定情况，实验组有近半数有牙髓活力反应，说明牙髓未坏死，可能有再生。而对照组仅有7例成功病例，且测牙髓活力数值较高，说明活性较弱，总体与实验组相比有显著性差别（P＜0．05）。

MTA由硅酸三钙、铝酸三钙、氧化三钙及氧化硅组成，主要用于直接盖髓、活髓切断、穿孔修补、根管充填、根尖倒充等，研究证实MTA且有良好的诱导性、封闭性、抗菌性。MTA良好的封闭性、抗菌性则有助于消除牙髓的感染，同时全身口服药物，使感染可以得到有效消除。

[10]周俊，王兆晶，陈文瑨等，血管内皮生长因子和骨形成蛋白2诱导犬恒牙原位牙髓再生[J].中华口腔医学研究杂志（电子版),,10(1):5-10.

目的通过选择犬根尖孔发育完成的恒牙建立根尖周炎模型，探索血管内皮生长因子（VEGF）和骨形态生成蛋白2（BMP2）诱导原位牙髓再生的可能性。方法2只10~12月龄的杂种犬，选择根尖孔发育完成的14颗恒前牙建立根尖周炎模型，分别将VEGF（VEGF组）、BMP2（BMP2组）单独和VEGF+BMP2联合（VEGF+BMP2组）与水凝胶复合植入感染控制后的根管腔内，对照组仅植入水凝胶。8周后组织学观察根管内组织再生情况。结果植入8周后，VEGF组和VEGF+BMP2组根管腔内可见含有大量成纤维样细胞和血管的新生组织形成；而BMP2组和对照组根管腔内见均质状物质，未见细胞、血管形成。结论VEGF或VEGF+BMP2复合水凝胶支架可以诱导犬根尖发育成熟的根尖周炎患牙在根管腔内生成含有血管的疏松结缔组织。

较大的根尖孔直径是诱导牙髓再生的关键因素；临床上大部分牙髓根尖周疾病的患牙的牙根均发育完全，探讨对这一类牙齿的牙髓再生技术具有重要的临床意义。本研究中选择了根尖孔发育完成的犬恒牙，将根尖孔用ProTaper系列镍钛器械预备至F3，其根尖孔的直径估计略大于或等于0.3mm，在该条件下根管腔内出现了新生的组织，这一结果与Laureys等的研究结果一致，在Laureys等的研究中，观察了比格犬根尖孔大小与新组织长入根管内的关系，结果显示根尖孔直径为0.24和0.32mm的根管腔内也有新生组织长入，提示根尖孔的大小可能不是血管重建术后新组织长入根管内的决定性因素。

[11]谭小兵，年轻恒牙的牙髓再生治疗[J].口腔医学研究，,27(6):-.

过去人们通过根尖诱导成形术（Ａｐｅｘｉｆｉｃａｔｉｏｎ）来处理这种情况，即在根管内和根尖周组织创造有利环境，在开放的根尖处形成钙化屏障，使根尖变圆钝。Ｃａ（ＯＨ）２可以促进根尖钙化，用于根尖诱导成形术取得了很大成功。但该方法有许多缺点：复诊次数多，治疗持续时间长（３～２１个月），可能出现微渗漏或牙冠或牙根折断。

ＭＴＡ主要成分为硅酸三钙、脱水磷酸钙和氧化铋等，其封闭性强，生物相容性好，在潮湿环境下仍可发挥作用，用于根尖诱导成形术可以缩短疗程，减少微渗漏或牙冠／根折等并发症的出现，在临床和Ｘ线表现方面都取得成功，是Ｃａ（ＯＨ）２的理想替代品。

然而无论是Ｃａ（ＯＨ）２或ＭＴＡ用于根尖诱导成形术，都只是在根尖处形成钙化屏障以封闭根尖孔，根长和根管壁厚度都没有增加，牙根容易折断，与根尖的生理性发育不同。

人们由此想到如果建立如同上述年轻恒牙撕脱类似的环境，坏死牙髓是不是就可能再生呢？

再生医学就是替换或再生人类细胞、组织或器官以修复或建立其正常功能。

适应症的选择　目前尚无循征学证据可以帮助临床医师确定哪种病例适合这种方法。Ｈｕａｎｇ　ＧＴ－Ｊ认为应主要考虑两方面的影响：１）任何在显微镜下可见的剩余软组织，都可以考虑此种治疗，即使只是颗粒组织；２）感染的持续时间。牙髓感染时间越长，存活的牙髓组织和干细胞就越少。Ｔｈｉｂｏｄｅａｕ　Ｂ等则认为牙髓坏死的年轻恒牙根尖孔在Ｘ线片上的近远中径必须大于１ｍｍ，活组织才可以长入。因为根尖孔开放的牙齿，即使大部分牙髓坏死并严重感染，根尖部总有活髓保留，根管彻底消毒后这些组织可以增殖。

应急处理和根管消毒:年轻恒牙患有慢性根尖周炎、根尖脓肿或瘘管时，首先是应急处理，并通过冲洗和根管内放置药物进行髓腔和根管消毒。冲洗一般选择１．２５％～５．２５％ＮａＯＣｌ液、０．１２％洗必泰或生理盐水。单纯冲洗不足以建立可靠的牙髓再生所需要的环境，必须同时对根管进行消毒。Ｓａｔｏ　Ｉ等首先局部应用环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的３组分抗菌糊剂（ｔｒｉｐｌｅ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｐａｓｔｅ，ＴＡＰ）对感染根管内牙本质的消毒作用，结果显示ＴＡＰ有良好的牙本质渗透和消毒能力，可以杀死感染根管壁深处牙本质的细菌。

牙髓再血管化:根管内无菌是新生组织长入的先决条件，但是根尖周新生组织无法长入空的根管。一些学者尝试用探针刺入剩余牙髓或根尖周组织内引导其出血，在根管内形成血凝块（１５ｍｉｎ左右），止于釉牙骨质界下方３ｍｍ处，将ＭＴＡ置于血凝块上，再用湿棉球和Ｃａｖｉｔ充填。结果发现最早第２２天就有组织愈合的临床和Ｘ线证据，２个月内根尖周透射影像消失，第２４月根管壁明显增厚，牙根发育度与邻牙和对侧牙相似，见图１。

从以上学者研究中可以总结出以下几点：1）牙髓再血管化大多数出现在根尖开放的牙齿中；2）单纯

ＮａＯＣｌ液冲洗不足以建立感染坏死牙髓再血管化所需要的环境；３）３组分抗菌糊剂（包含环丙沙星、甲硝唑和米诺环素）可以有效消毒感染坏死的牙髓，为牙髓再血管化创造条件。松散的连接及二者之间的细胞丰富层）；３）根尖乳头内有较少的细胞和血管。

Ｓｏｎｏｙａｍａ　Ｗ等于２００６年从人牙根尖乳头中分离得到一组新的干细胞群，称为根尖乳头干细胞（ＳＣＡＰ），将ＳＣＡＰ和ＰＤＬＳＣｓ一起植入迷你猪下颌骨发现可生成牙根／牙周膜复合体。

ＳＣＡＰ的性质：１）能表达不同ＭＳＣ标志物的多潜能ＭＳＣｓ；２）可分化为成牙本质细胞，也可能是形成根部牙本质的成牙本质细胞的来源；３）根尖乳头内细胞与根尖细胞丰富区之间的关系以及它们在成牙本质细胞分化中的作用需要进一步研究。

年轻恒牙患根尖周炎或脓肿时，ＳＣＡＰ由于邻近根尖周组织而存活下来，经过消毒处理后，在Ｈｅｒｔｗｉｇ’ｓ上皮根鞘（Ｈｅｒｔｗｉｇ’ｓ　ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ　ｒｏｏｔ　ｓｈｅａｔｈ，ＨＥＲＳ）的作用下，这些干细胞分化为成牙本质细胞并形成牙根。牙髓再生治疗的最终目的是重新形成牙髓－牙本质复合体，使牙髓保持生活状态，牙齿发挥正常生理功能。

[12]张宇,魏灼丽，赵彪等.可吸收明胶海绵支架联合三氧化矿物凝聚体与氢氧化钙覆盖诱导体内牙髓再生的疗效比较[J].医学综述,,22(4):-.

根尖诱导成形术，由于其存在稳定性差、治疗时间较长等缺点，无法及时修复牙体缺损，严重影响牙齿的功能，需要进一步探索牙髓再生治疗方法。牙髓治疗中有一个重要的步骤，需在刺穿根尖周组织导致根管内出血后，于血凝块上覆盖矿物三氧化矿物凝聚体(mineraltrioxideaggregate，MTA)。

选取年3月至12医院收治的例(颗患牙)不可复性牙髓炎患者，入选标准:①均为首次治疗患者;②开髓后牙髓尚有活性者;③对侧同名牙存在且健康。排除标准:①根据临床症状、检查结果及病史判定可能为可复性牙髓炎;②有牙周病变者。

治疗方法观察组采用可吸收明胶海绵支架联合MTA封闭治疗，对照组采用氢氧化钙覆盖治疗。两组患者术前常规拍摄根尖片，观察髓腔结构、根管数目及走行，检测患牙与对侧同名牙的牙髓活力。观察组患者于严密隔湿、局部麻醉状态下常规揭髓室顶，去冠髓，备洞型为洞底略小于洞口，引流5min左右后，将红霉素软膏棉球置于髓腔，暂时封闭。嘱患者口服头孢拉定、布洛芬、甲硝唑，1周后复诊。若症状有好转则去除暂封物，依据髓腔大小置入可吸收明胶海绵块，使其充满整个髓腔，并使用MTA覆盖封闭，以聚羧酸锌暂时封闭;若症状无好转，甚至加重，则再次将霉素软膏棉球置于髓腔，暂封1周，

1周后复查仍无好转或加重则视为失败病例。对照组患者同样于严密隔湿、局部麻醉状态下常规揭髓室顶，去冠髓，引流5min左右后，将红霉素软膏棉球置于髓腔，暂时封闭。嘱患者口服头孢拉定、布洛芬、奥硝唑，1周后复诊。若症状有好转则去除暂封物，使用氢氧化钙覆盖，以聚羧酸锌暂时封闭;若症状无好转，甚至加重，则再次将霉素软膏棉球置于髓腔，暂封1周，1周后复查仍无好转或加重则视为失败病例。

疗效评价标准两组患者均于术前、术后1周、1个月、3个月拍摄根尖片，观察髓腔变化，为牙髓变化情况作参考。牙髓活力的检测采用牙髓活力测量仪(上海致衡医疗器械有限公司提供)，并与对侧同名牙进行比较。测定牙髓活力之前，确认患者无麻醉药病史或服用镇静药史，为测量准确，帮助患者消除其紧张焦虑情绪，每颗牙齿测定3次，取数值接近的2次，并求其平均值作为最终测定结果;采用同样的方法检测对侧同名健康牙齿。比较两边结果，若最终测定结果接近或一致，则说明牙髓状态亦接近，牙髓有活性，则视为成功病例;若最终测定结果差距较大，但患牙有反应，说明患牙牙髓仍有活性，但牙髓状态与对侧同名健康牙有差异，亦视为成功病例;若患牙无反应，则提示牙髓已坏死，视为失败病例。以上成功与失败病例以时间分类，包括:术后1周测定为初步成功或失败病例，术后1个月测定为阶段成功或失败病例，术后3个月为最终成功或失败病例。

术后1周，观察组总的初步治疗成功病例显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);其中观察组急性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎治疗成功病例均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组间慢性溃疡性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎治疗成功病例差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1个月，观察组总的阶段成功病例显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);其中观察组急性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、慢性增生性牙髓炎治疗成功病例均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组间慢性溃疡性牙髓炎治疗成功病例比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月，观察组总的最终治疗成功病例显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);且观察组各型牙髓炎治疗成功病例均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。(图2)

可吸收明胶海绵支架联合MTA可有效诱导体内牙髓再生，对各型不可复性牙髓炎均有较好的效果，值得推广应用于临床。

[13]李州，许庆安.干细胞和支架与牙髓再生及其血运重建[J].国际口腔医学杂志，,43(3):-.

在牙髓再生中，获取干细胞的方法包括干细胞移植、细胞归巢和诱导出血。干细胞移植可产生异位的牙髓样组织，可控制移植细胞的数量并选择对牙髓再生潜在效能最佳的细胞亚种。细胞归巢是指利用信号分子招募宿主内源性干细胞至需治疗的牙体根管中增殖和分化，形成牙髓-牙本质样组织。诱导根尖出血进入根管为年轻恒牙牙髓再生的一个重要步骤。支架是细胞在合成组织时的支撑结构，可促进细胞黏附，为牙髓再生提供有利的环境。牙髓再生离不开血运重建或者血管再生，感染控制、根管预处理、冠方封闭等操作，可为牙髓再生包括其血运重建提供适宜的环境。

用于牙髓再生的生长因子有碱性成纤维细胞生长因子（basicfibroblastgrowthfactor，bFGF）、血管内皮细胞生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、血小板衍生生长因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）、神经生长因子（nervegrowthfactor，NGF）、骨形态发生蛋白（bonemorphogeneticprotein，BMP）7、成纤维细胞生长因子（fibroblastgrowthfactor，FGF）、转化生长因子（transforminggrowthfactor，TGF）β1和胰岛素样生长因子等。

对于未发育成熟的死髓牙，诱发出血这一步可使大量未分化的间质干细胞涌入根管，而且引入血液中干细胞的数量明显较系统血液要高。此方法长入根管内的新生组织是牙周膜样、牙骨质样或者骨样的组织，这可能与干细胞来源于残留活髓和根尖乳头有关。对于发育成熟的恒牙，诱导根尖出血理论上也可引入干细胞，具体效果仍需进一步研究证实。

支架是细胞在合成组织时的支撑结构，可以促进细胞黏附，为牙髓再生提供有利的环境。在组织再生中，细胞的活力及其增殖和分化，会受到支架的空隙大小、互联性和降解率的影响.在牙髓再生研究中，常用的支架材料有天然聚合物、透明质酸、脱乙酰壳多糖（旧称壳聚糖）、聚乳酸（polylacticacid，PLA）等。

牙髓血运重建通常定义为根管系统内血管的再引入。但大部分对象是年轻恒牙。有学者认为，血管重建和传统根尖诱导及根尖屏障的区别在于同时有根管长度和管壁厚度的增加。牙髓再生离不开血运重建或者血管再生。无论是扩大根尖孔、利用脱位回植牙和坏死牙自身血流，还是促进其局部的血管再生，都值得研究；但若没有疼痛反应或者神经纤维、成牙本质细胞层、间质成纤维细胞以及干细胞，或许都不能被认为是完整的牙髓再生。

牙髓治疗的核心是控制感染，再生性治疗更是如此。次氯酸钠具有溶解坏死组织和涂层中有机成分，抑制或杀灭生物膜和牙本质小管中的病原微生物的作用。乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraaceticacid，EDTA）能螯合金属离子和钙离子，既能去除根管涂层，又能切断细菌的营养而抑制细菌生长。临床上二者常联合应用。牙髓再生研究中常使用质量浓度较高的根管冲洗剂。另有学者提倡在髓腔、根管中封抗生素。也有研究认为使用三联抗生素易致牙冠变色、细菌耐药或机体变态反应。

临床上的牙髓再生较多