文献译站牙髓血运重建术联合牙髓切断术处理

与成熟恒牙相比，年轻恒牙的处理更为复杂。年轻恒牙常具有开放的根尖孔、薄弱的根管壁以及较差的冠根比。医生们会根据患牙的牙髓状态选择不同的治疗方案。对于牙髓已经暴露的龋坏年轻恒牙，可采用活髓保存治疗（VPT），特别是部分/完全牙髓切断术，保留健康、未受感染的牙髓，促使牙根继续发育成熟。大量研究证实，VPT中使用MTA等生物陶瓷材料，可以取得满意的治疗效果（包括处理感染较为严重的牙髓）。对于伴有不可复性牙髓炎的年轻恒牙，临床上常规通过根尖诱导成形术进行处理。这种治疗是通过在根管内放置氢氧化钙，以在根尖区诱导出钙化桥，或者使用生物陶陶瓷材料形成根尖屏障。然而,根尖诱导成形术并不会让牙根继续发育。成功进行根尖诱导成形术的患牙，由于根管壁依然薄弱，根折的风险仍然很高。近年来，越来越多的医生选择使用牙髓再生技术（REPs）处理伴有不可复性牙髓炎的年轻恒牙。这项技术可以使牙根继续发育，并且有可能让牙髓重新获得感觉和免疫功能。大量研究显示，REPS可以让牙齿重获牙髓活力以及牙根发育的潜能。然而，大多数研究只报道了单根牙的处理。该病例展示了一例联合使用VPT和REPs处理的年轻恒磨牙，由于磨牙各牙根不同的牙髓状态而分别采用了以上两种技术。病例报告

一位年龄为8岁的西班牙裔美国男性病人，被转诊到宾夕法尼亚大学的牙髓病科来评估和治疗右下第一磨牙。患者无任何疼痛或不适，然而患者母亲在几天前发现患者的“牙龈肿了”。否认任何其他病史和药物过敏史。患者的右下第一磨牙在2个月前接受过充填治疗，4周前曾出现咀嚼痛。

临床检查发现右下第一磨牙咬合面存在已使用复合树脂充填的I类洞。患牙存在叩痛和扪诊疼痛。颊侧前庭沟处存在轻微肿胀但是难以追踪的窦道(图1A)。与对侧和邻近牙齿相比，患牙牙周探诊和松动度在正常范围内。冷测和电测反应都是阴性。患牙同一象限内的其他牙齿的冷测结果都在正常范围内，叩诊和触诊均阴性。根尖片显示患牙伴有大范围根尖周阴影，根尖孔呈中等程度的敞开(图1B)。咬翼片显示患牙近中髓角附近存在树脂充填物(图1C)。经临床及影像学检查，患牙诊断为牙髓坏死及慢性根尖脓肿。

以上所有的临床和影像学发现，以及推荐的治疗方法，包括非手术性的牙髓治疗，如根尖诱导成形术、牙髓再生技术、拔除或不治疗，都与患者及其母亲进行了讨论。最终他们选择了牙髓再生技术。患者及家属签署知情同意书。由于患者曾有难以配合治疗的历史，在与母亲讨论后，给予35%一氧化二氮气体镇静。局部麻醉采用含2%利多卡因和1:肾上腺素的麻药进行下牙槽神经阻滞麻醉，并使用同样的麻药颊侧浸润麻醉。在确保深度麻醉后，放置橡皮障，所有治疗都在显微镜下完成。去除原有的复合树脂充填材料，开髓，远中根管内牙髓已坏死。然而，在近中根管内发现了仍在存活的牙髓组织(图1D)。告知患者母亲近中根仍存在活髓。建议改变治疗方案为近中根采用VPT，远中根采用REPs。患者母亲接受了该治疗计划。

使用3%次氯酸钠(NaOCl)、生理盐水和2%洗必泰冲洗近中根暴露的牙髓组织。止血后，将3毫米厚的快速固化型BC-RRM生物陶瓷材料直接放置在近中根管口(图1E)。在确认放置BC-RRM后，使用根管探针检查该材料已固化，然后立即用玻璃离子材料封闭髓底近中区域(图1F)。随后，对于远中根管，使用根测仪测得工作长度，并用手锉进行疏通(图2A)。使用31G注射器针头深入根管至距WL2mm处，20ml3%的NaOCl冲洗根管。然后用纸尖干燥根管，使用螺旋输送器将新鲜混合的三联抗生素糊剂（甲硝唑mg、环丙沙星mg、克林霉素mg）输送入根管中。放置无菌海绵后，使用4mm厚的暂封膏封闭。给予患者术后医嘱并指导患者进行REP第二阶段的治疗。

三周后，患者复诊，患牙症状完全消失，窦道愈合。给予35%一氧化二氮气体镇静，使用不含血管收缩剂的3%甲哌卡因给予颊部浸润麻醉。放置橡皮障。去除暂封，将远中根管口重新暴露，10ml3%NaOCl和生理盐水冲洗去除三联抗生素糊剂(图2B)。20ml17%EDTA冲洗远中根管，纸尖干燥。预弯40号K锉刺激根尖组织引血。让血液到达刚好低于釉牙骨质界水平(图2C)。15分钟后确认已经形成血凝块。将CollaCote胶原海绵放置在血凝块上部，釉牙骨质界下方。随后，将3mm厚的快速固化型BC-RRM生物陶瓷材料直接置于胶原海绵上(图2D)。使用根管探针检查该材料已固化，然后将覆盖在髓腔近中的暂封物去除。酸蚀、粘接后用复合树脂修复(FiltekP60;3MESPE)进行永久修复(图2E和F)。给予患者术后指导，并安排定期随访。

随访1、3、6、12和18个月，患牙所有症状和体征完全消失(图3A-C和4A-D)。而且从第1个月的随访开始，患牙对冷诊和牙髓活力测试反应都是阳性的。术后6个月的根尖片显示hu根尖周透射影范围显著缩小（图3A)）。随后的影像学检查显示患牙根尖周透射影完全消失，根尖闭合(图3B和图4A)。在12个月的随访中，采用CBCT来评估患牙根尖周病变、牙周膜间隙的恢复和牙根的生长发育(图3C)。牙齿始终无症状且功能完整。

图1.术前口内照和VPTZ治疗步骤。(A)右下颌第一磨牙颊侧窦道。(B)术前根尖片显示右下颌第一磨牙根尖未发育成熟。(C)术前咬翼片显示临近近中髓角处存在充填物。(D)开髓后，发现远中根管牙髓组织坏死，近中根管出血。(E)完成VPT，将3毫米BC-RRM放置在近中根管口。图D和图E是用显微镜拍摄的照片(放大10倍)。(F)近中根VPT完成后的即刻X线片。

图2.REPs和根尖片。A-D是在显微镜下拍摄的照片(放大10倍)。(A)使用玻璃离子材料封闭髓腔的近中区域，冲洗远中根管并进行微创预备。(B)在第二阶段的治疗中，再次开髓，盐水冲洗去除髓腔内的药物。(C)将根尖周组织的出血引导至根管内。(D)将BC-RRM放置在血凝块上，低于釉牙骨质界水平。(E)复合树脂永久修复后立即拍摄X线片。(F)术后即刻口内照显示窦道完全愈合，可见复合树脂充填物。

图3.VPT和REPs联合治疗下颌第一磨牙的影像学随访。(A)6个月随访的根尖片显示根尖周透射影缩小、牙根继续生长。(B)12个月随访的根尖片显示根尖透射影完全消失，在BC-RRM充填下方牙本质桥形成、牙根已发育成熟。(C)12个月随访时使用CBCT进行检查。轴位显示患牙根管壁增厚。矢状位显示根尖已闭合，在冠部充填物和远中根尖之间形成硬组织屏障。冠状位显示根尖周透射影已愈合。

图4.(A)18个月随访的根尖片显示根尖周透射影完全消失，牙周韧带间隙、硬骨板恢复正常，根尖闭合。(B)18个月随访的咬翼片显示复合树脂和BC-RRM充填物，近中根管冠方充填物下可见牙本质桥形成。(C和D)右下第一磨牙的软组织健康和复合树脂充填材料完好。

讨论

在该病例报道中，我们联合采用REPs和VPT对一例下颌年轻恒磨牙进行处理，取得了满意的效果。虽然在技术层面上，REPs和VPT联合治疗并没有比根管治疗(RCT)更具挑战性，但是要在非常有限的空间内成功地完成这两项操作，需要格外的谨慎和细心。术中患者没有任何症状并且在第二次就诊时窦道就消失了。完成治疗并重新充填修复后，患牙后续随访的X线片显示根尖区域有骨组织重建的迹象(图3A-C)。患牙对于冷测和电测均有反应，表明牙髓有活力。虽然不能明确远中根对于牙髓活力测试是否存在反应。然而，长达18个月的随访评估显示患牙的两个牙根都在继续发育成熟，开放的根尖逐渐闭合，根尖阴影愈合，表明REPs取得成功并且牙髓活力恢复(图3A-C和4A-D)。基于以上发现，我们认为该联合治疗取得成功，患者不需要再进行根管治疗。

对于牙髓坏死并伴有根尖周病变的成熟恒牙，常规治疗方法是根管治疗术，甚至拔牙。然而对于牙根未发育成熟的年轻恒牙，除了根尖诱导成形术(长期放置氢氧化钙制剂或使用生物陶瓷材料形成根尖屏障)，REPs也是一种有效的治疗方法。有证据表明，对于因龋病导致根尖周病变但仍有活髓存在的患牙，可以通过牙髓切断术进行治疗。Caliskan对年龄在10-24岁、因龋病导致牙髓暴露和根尖周病变的26颗恒磨牙使用氢氧化钙进行牙髓切除术，经过16-72个月的观察期，成功率为92%。这些结果表明，即使对于影像学上伴有根尖周病变但是仍然存在活髓的牙齿，VPT也是一种有效的治疗选择。组织学研究显示，早期根尖周病变可能不伴随牙髓的完全坏死，而且某些有根尖阴影的牙齿在根尖部分仍有活髓。这些研究与本病例的共同之处是患者的年龄较小。由于年轻的牙髓组织拥有自然防御机制和丰富的血供，这使它有更强的抵抗力，在牙髓暴露或修复治疗后可能不会很快坏死。慢性开放性牙髓炎由于有足够的引流，髓腔内压力较小，延缓了组织的衰亡。尽管存在根尖透射影像，但是患牙仍然可能符合活髓保存治疗的适应证。

在处理病变的年轻恒牙时，医生应尽一切努力保存牙髓活力。不同VPT治疗方式的选择与牙髓的保留程度有关。完全牙髓切断术(冠髓切断术或根髓切断术)后，牙根继续发育、根尖成熟和根管壁增厚，从而增加牙根抗折性。对于儿童患者，VPT还在其他方面比RCT更具优势，如操作时间短、成本低、操作相对简单、术后疼痛和并发症减少，并且在整个治疗过程中拍摄X线片的次数减少。

除了牙髓的初始状态之外，很多因素可能会影响完全牙髓切断术的最终结果，比如患者的年龄、牙髓损伤的类型、切断技术、能否止血、盖髓材料的选择、远期最终修复体的边缘完整性。以往随访研究显示VPT似乎并不可靠，然而近期的系统回顾性文献表明VPT可以取得良好的预后。在3年的随访中，部分牙髓切断术(99.4%)和完全牙髓切断术(99.3%)与直接盖髓术(72.9%)相比，可取得更好的治疗结果。此外，普遍观点认为在VPT中生物陶瓷材料优于氢氧化钙。VPT中使用MTA和BC-RRM，牙髓上的状态和形成钙化桥方面相似，而两者在这方面都明显优于氢氧化钙。作为一种预混合生物陶瓷材料，BC-RRM在封闭性、抗菌活性和细胞相容性方面优于MTA，而且固化时间更短，操作更方便。基于这些原因，本病例中我们使用了BC-RRM进行VPT和REPs。

一些临床研究和文献系统综述表明，对于年轻恒牙，REPs与传统的根管治疗术或根尖诱导成形术相比是一种效果更佳的治疗选择。REPs与使用生物陶瓷材料形成根尖屏障的根尖诱导成形术具有相似的成功率，且牙髓存活率范围在90%-%之间。然后只有REPs术后显示牙根厚度和长度都增加。另一项具有代表性的评价REPs效果的回顾性研究表明，75%的病例(21/28例)根尖周病变成功愈合且牙根继续发育，另外有14%的病例在观察期内根尖周病变愈合，还有3例(11%)失败，这是因为在REPs完成一个月内出现因修复体折裂而导致的冠部微渗漏或炎症性的牙根吸收。1年的随访发现最一致的影像学表现为根尖闭合。在本病例报告中，1年的随访显示根尖完全闭合且根管壁增厚。冠部封闭物和根尖之间形成了硬组织屏障，这是REPs5种可能的结果之一。总的来说，这些已发表的病例证实，REPs能够促进牙根继续生长发育，使牙髓坏死的年轻恒牙重新获得活力，这对于正在成长中的年轻患者具有特殊的意义，因为保存天然牙对于骨骼和牙列发育至关重要。

结论

联合使用VPT和REPs处理年轻恒磨牙具有不同牙髓状态的各个牙根，既可以保存活髓组织，又可以引导新的组织再生，这种非常有效而且微创的方法可以使牙根继续发育并且恢复/维持其功能。预览时标签不可点文章已于修改