如何进行牙髓血运重建术年轻恒牙牙

2018-11-28 来源：不详浏览次数：次

年，Iwaya等首次提出牙髓血运重建术（Dentalpulprevascularization）。作为牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙的一个新的治疗选择，牙髓血运重建术通过在操作中彻底有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞和牙乳头间充质干细胞，并为这些干细胞的增殖和分化提供良好的环境，这些干细胞在信号分子和盖髓剂矿物三氧化物凝聚体（mineraltrioxideaggregate，MTA）的诱导下，可以分化为成牙本质细胞和成牙骨质细胞等，从而在牙根继续发育中发挥着重要作用，使牙根在长度和厚度上能够继续发育。

近年来，牙髓血运重建术被不断应用于年轻恒牙牙髓病变和根尖周病变的治疗。

?牙髓血运重建术的适应症

目前，尚未明确制定牙髓血运重建术适应证的标准。临床数据主要是牙髓感染或坏死的根尖孔未闭合的年轻恒牙，可伴随或不伴随根尖周炎症和瘘道。X线片上可见明显的根尖周骨质破坏和对牙髓活力测试无反应的牙也可以进行该操作。在这些情况下，根管和根尖部依然可能有活的牙髓及牙乳头。根据有关牙髓血运重建术的临床研究及病例报告，其适应证选择越来越广，有些根尖周炎症较重的患者也取得了较理想的治疗效果。

?牙髓血运重建术的临床操作

第一次就诊

术前拍摄X线片，充分了解牙髓及根尖周情况，尤其是根尖及根尖孔闭合的情况。

常规去腐、开髓、揭髓顶，使用根管锉探查根管内是否有活髓组织，如有则行常规局部浸润麻醉，使用5.25%次氯酸钠溶液、氯己定和（或）过氧化氢溶液彻底冲洗根管，消毒纸尖干燥根管，将环丙沙星、甲硝唑和米诺四环素按照1:1:1的比例混合，与蒸馏水混合调制成三联抗生素糊剂。用螺旋输送器将三联抗生素糊剂导入根管，无菌小棉球和暂封物暂封。

第二次就诊（两周后）

打开根管，若症状无缓解或有脓性渗出时，重复根管冲洗、消毒及暂封，并预约下次复诊。如果在几次根管内冲洗和封药后，临床症状没有好转的迹象，瘘道始终存在，或出现肿胀和疼痛等情况时，应该考虑进行根尖诱导成形术。

若症状缓解且无脓性渗出或仅有少量出血时，则取出根管内容物，5.25%次氯酸钠溶液充分冲洗根管，再用无菌生理盐水漂洗，使用光滑髓针或扩大针或25号以上的根管K锉轻柔刺穿牙髓及根尖周组织，引起根管内出血，用蘸有无菌生理盐水的小棉球使出血止于釉质牙骨质界下2～3mm，并在根管内形成血凝块；将无机三氧化物聚合体(mineraltrioxideaggregate，MTA)与蒸馏水混合后置于形成的血凝块上方以封闭根管口，髓腔内置饱和生理盐水棉球，暂封物暂封。

第三次就诊（一周后）

如无不适，去除暂封物，使用玻璃离子黏固剂垫底，光固化复合树脂严密封闭冠部。

术后每3个月复查，随访2年

通过临床检查和X线片观察牙根发育状况，评价术后疗效。

治愈标准为：患牙无临床症状，叩痛消失，瘘管和肿胀消失；X线片显示根尖周病变消失，牙根继续发育，牙根长度增加，根管壁增厚，根尖聚拢，部分病例可出现牙髓活力测试阳性反应。

?牙髓血运重建术中使用的药物

根管冲洗液

目前，临床上使用的冲洗液大多是2.5%～6.0%NaOCl溶液、2%葡萄糖酸氯已定、3%H2O2溶液和生理盐水。多个病例报告提出，在使用氯已定作为冲洗液时，应该用无菌生理盐水将其冲洗干净，以避免氯已定的细胞毒性影响细胞的生长。研究表明，EDTA能够有效地溶解牙本质使其释放生长因子，因此，使用EDTA冲洗根管可能会有促进血运重建的作用。

根管消毒剂

研究表明，将甲硝唑、米诺环素和环丙沙星等比例混合制成的三联抗生素糊剂（tri-antibioticpaste）导入根管并轻轻覆盖在残存的牙髓上，可以达到彻底的根管消毒。研究者均未使用Ca(OH)2糊剂作为根管内消毒剂，原因为Ca(OH)2能使根管中形成钙化屏障，阻碍牙髓组织在根管中生长，并且损伤存活的牙髓组织和牙乳头。此外，Ca(OH)2可能会损伤赫特威希上皮根鞘，使其失去诱导周围未分化的细胞分化为成牙本质细胞的能力。

盖髓剂

在目前的报告中，研究者均选用MTA作为盖髓剂。MTA是一种新型生物材料，在国外广泛用于牙髓治疗。由粉剂和液剂调拌，pH值与Ca(OH)2相近，有X线阻射性和低细胞毒性。与Ca(OH)2相比，MTA显示出与相邻牙髓组织更好的生物相容性，甚至有能力促进牙髓细胞的增殖和诱导牙髓细胞的分化。

?牙髓血运重建术要点回顾

不拔髓，尽可能保留根管内有活力的牙髓组织。

对病变的牙根管不能进行机械预备，避免对本身就薄弱的根管壁造成进一步损害，只能温和冲洗和用抗菌药物糊剂杀菌。

选用合适的抗菌药物彻底消毒根管，常用的抗菌药物是甲硝唑、米诺环素和环丙沙星等比例混合。

刺激根尖组织出血，形成根管内血凝块，形成新生组织的三维支架。

在进行手术时要避免使用含有收缩血管作用的肾上腺素的麻醉药。

及时严密封闭冠方，防止细菌侵入造成根管内再次感染，封闭牙冠常用的物质是矿化的三氧化物复合物。

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