关于乳腺癌患者的拔牙注意事项

点击↑↑↑蓝字 　　关于肿瘤患者并有放疗病史的应注意：放射治疗后，对位于照射区域内的患牙拔除，应持慎重态度。一般认为，在放疗后3-5年内不因拔牙，否则可引起放射性骨坏死。必须拔牙时，要力求较少创伤，术前术后给予大量抗生素控制感染。乳腺癌放射治疗照射区域若位于锁骨上时还是有可能会有连带下颌骨一并照射的可能，因此，还是应该引起口外医生的注意。庆幸的是该患者治疗术后5年，并每年定期检查，未见明显异常。目前仅服用“他莫昔芬”，用量10mg/天。

　　他莫昔芬对于我来说比较陌生，于是随即上网查询用药说明，并未有有关用药后拔牙的注意事项及可能的并发症。但有提及长期使用会出现白细胞及血小板减少、血栓形成、肺栓塞等不良反应。其药理作用简单的描述为：他莫昔芬为非固醇类抗刺激素药物，雌二醇竞争性拮抗剂，能与乳腺细胞的雌激素受体结合，不刺激转录或作用微弱。

　　当时我个人考虑到：1、患者术后并放疗术后5年，放射性骨坏死可能性较小；2、血常规检查血小板及白细胞未见明显异常；3、患者不在生理期；4、无引起拔牙后出血的影响因素；5、28急性牙髓炎，远中颊侧生长，无对牙合，无治疗必要，无治疗可能。最终考虑同意拔除患牙。

　　术中创伤较小，术后无自发出血情况，嘱预防性口服抗生素3日，并注意口腔卫生。术后一周回访，伤口愈合良好，无感染。

　　关于他莫昔芬，分享一篇文献里的病例：

　　患者，女，54岁，二期左侧乳腺癌患者，口服他莫昔芬（20mg/day），拔牙后持续流血45min，术后2周伤口一直瘀青。但是，术前检查患者血常规正常，肝功肾功无异常，PT,APTT,fibrinogen,factorXIII均正常。停药后症状消失。该文作者认为患者患有“Plateletstoragepooldisorder”（血小板存储池功能失调）（类似于干细胞龛功能失调）。

　　他莫昔芬治疗量20-40mg/day时达到血液中的浓度约为1μM，但当血液浓度超过5μM时将出现严重的血小板功能抑制作用，因此术后出血也就不难解释了。但此文中患者用药量20mg/day并未超量，作者解释为患者对此药物的血小板抑制作用较为敏感。

　　因此，可以认为在一般情况下，常规剂量的他莫昔芬会诱发血栓形成，但过量使用将影响血小板功能的异常，进而导致凝血异常，看来任何事物都是有两面性的，过犹不及啊！

　　此外，关于乳腺癌发生骨转移的患者，不得不注意另外一个药——denosumab，狄迪诺塞麦（商品名：Xgeva），主要用于有实体瘤骨转移患者中骨骼相关事件的预防，在药品说明中提及：“接受Xgeva患者中可能发生颚骨坏死。开始Xgeva前进行口腔检查。监视症状。用Xgeva治疗期间避免侵害性牙科手术。”当然，在这种情况下，口腔医生是不可能为患者拔牙的，但我觉得还是有必要了解一下这个药物是如何引起颌骨坏死的。

　　Denosumab是人核因子活化因子受体配体humanreceptoractivatorfornuclearfactorkappa-Bligand(RANKL)的单克隆抗体。RANKL有两大功能：1.促进前破骨细胞成为破骨细胞；2、与护骨素osteoprotegerin(OPG)协同维持人体正常成骨和破骨的生理平衡。当RANKL/OPG比例越高，越多的骨吸收出现。Denosumab抑制RANKL与RANK的结合，从而抑制了单核细胞/巨噬细胞的趋化作用及破骨细胞的形成及活力，进而增加骨量及骨密度，因此，此药物常常用于骨质疏松及原发性或转移性骨癌的治疗。

　　说到这，可能你们有点糊涂了，分明是促进成骨的药物怎么会导致颌骨破坏的呢？

　　其实，这主要是因为Denosumab将成骨/破骨平衡破坏。

　　再来看一个病例：

　　65岁女性患者，患有乳腺癌并骨转移、高血压及骨质疏松症。患者口服药物：他莫昔芬、伊贝沙坦、狄诺塞麦、倍他乐克、钙片、维生素D、舒他西林、氢化吗啡酮。患者并未服用双磷酸盐类药物bisphosphonates(BP)。

　　接受拔牙手术后3周伤口不愈合。口内检查发现右下颌有4cm长的骨暴露，无感染，周围牙龈红肿，质地较脆。X-ray：显示正常拔牙窝，无骨吸收。

　　临床诊断：Denosumab-associatedosteonecrosisofthejaw(DAONJ)其实，DAONJ的作用机制目前仍然不清楚，可能与骨的重塑功能降低有关。另外，化疗、抗血管形成治疗、双磷酸盐治疗、拔牙及不良口腔卫生也是DAONJ的辅助因素。

　　总之，在拔牙术前一定要问清病史，对于长期服药的患者要询问服药时间及计量，是否对伤口愈合有不利影响，尤其注意服用抗肿瘤药物及双磷酸盐类药物。拔牙，看似简单的小手术，其背后还隐藏着不小的风险，同行们还需谨慎对待。

　　主要参考文献：

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