颞下颌关节紊乱病疼痛的研究进展傅开元

发生在口面部的疼痛很常见。调查名参加健康保健的人，发现近6个月内有口面疼痛症状的达12％。对个美国家庭的调查发现，在这一人群中，近22％在近6个月内至少经历过5种口面疼痛中的一种疼痛症状。最常见的口面疼痛是牙痛，约占12.2％；颞下颌关节疼痛占5.3％。年调查资料显示，5%美国成年人有颞下颌关节疼痛（女性6%，男性3%）。我国缺乏相关的调查报告。王艺等对北京市29个企事业单位及居民住宅区普通人群进行抽样调查（共纳入人），8.6％既往有过颞下颌关节相关的口面痛，4.2％有过慢性疼痛。目前认为，颞下颌关节紊乱病（Temporomandibulardisorders,TMD）疼痛是最常见的一种慢性口面疼痛。本文就TMD疼痛的临床和研究进展做一介绍，希望引起临床医师和科研人员的重视。

TMD疼痛

口颌面痛与TMD 　　口颌面疼痛有很多种，例如炎症性疼痛（牙周炎、根尖周炎等）、神经病理性疼痛（三叉神经痛）、肌肉关节痛（TMD疼痛）、术后疼痛、癌症疼痛等。几乎涵盖了所有的病理性疼痛，其可以是特别强烈的疼痛，如急性牙髓炎（同时有炎症性和神经病理性疼痛）和三叉神经痛，也可以是轻中度疼痛，如TMD疼痛。 　　TMD是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统，具有一些共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的许多临床问题的总称。TMD不是单一的一个疾病，而是一组疾病的总称，它们有相似的临床表现，其中“关节区及相应肌群的疼痛”是TMD患者就诊的第一主诉。

TMD疼痛特征 　　TMD疼痛可来源于关节、肌肉、筋膜等不同组织，因此临床表现有所不同，患者对疼痛的描述亦多种多样。我们曾使用视觉模拟量表（VAS）和短式麦吉尔（McGill）疼痛调查表评价TMD患者在静止和功能状态（大张口、咀嚼）时的疼痛强度、疼痛感觉和疼痛感受。颞下颌关节创伤、滑膜炎症、关节盘移位、骨关节炎等均可引起TMD关节源性疼痛。疼痛特点为：关节运动时发生疼痛或疼痛加重；多为轻度到中度疼痛，急性滑膜炎可出现强烈的疼痛；疼痛多表现为隐痛、牵扯痛、钝痛、胀痛，有时仅表现为不适感、僵硬感或肿胀感；疼痛部位为颞下颌关节区，有时可牵涉到颞部、耳部、半侧咀嚼肌，甚至可引起半侧头痛。 　　来源于咀嚼肌的TMD疼痛有其特殊性：轻度到中度疼痛，多为钝痛或隐痛，有时存在敏感的触痛点（疼痛扳机点）；局部或广泛的肌肉压痛；疼痛多表现持续性，患者常主诉咀嚼乏力、疲劳，晨起面部肌肉有胀感，活动后减轻；部分患者常有全身乏力、焦虑、抑郁、生活事件、睡眠障碍等心理和社会问题。 　　TMD患者常常伴有头痛，最新的TMD诊断分类中已把TMD引起的头痛单独列出。

TMD疼痛的致病因素及生物学机制

图1TMD肌肉疼痛患者睡眠及心理情况

图2其他类型TMD患者睡眠及心理情况

　　TMD疼痛从程度上看并不严重，用VAS表示平均为4.3，类似于背痛（VAS平均为4.7），但相当一部分可进展成慢性反复性疼痛。因此，对患者的生理功能、精神心理和社会工作造成明显的影响。我们近期一项研究显示，TMD肌肉疼痛患者有中度以上的睡眠障碍、焦虑或抑郁的比例分别为15.6%、62.5%、31.3%，其他类型TMD分别为4.2%、27.7%、13.1%（图1、图2）。关于TMD慢性疼痛的致病因素和生物学机制近年来有了新的进展。

疼痛放大机制 　　所谓疼痛放大，是指外周或中枢神经系统疼痛调控发生了改变，对外界伤害性刺激作出过度的知觉反应或对非伤害性刺激做出疼痛反应，即所谓的中枢或外周敏化。涉及到疼痛抑制功能的障碍和疼痛易化途径的增强。临床表现为颞下颌关节及相关咀嚼肌的自发性疼痛或痛阈的降低，甚至远处部位的疼痛阈值的降低（广泛性疼痛）。 　　病例对照研究可证实这一理论。①TMD患者表现为面部或腕部机械痛阈的下降；②TMD患者表现为对面部或前臂热脉冲刺激的反应过度；③TMD患者表现为对反复的热和机械刺激的疼痛反应时间延长；④TMD患者表现为对手臂缺血试验引起的疼痛和耐受阈值下降。 　　一项前瞻性研究表明，TMD发病初按照对伤害性刺激的反应敏感性可分为疼痛敏感、一般和不敏感，对伤害性刺激敏感者发展至TMD疼痛的风险明显高于不敏感组（风险比为2.7）。综上，若患者因遗传、环境、健康不良，包括生理、精神、心理等原因而存在对外界伤害刺激的疼痛敏感，则其TMD疼痛更易发生和发展。

心理因素 　　慢性疼痛患者多存在心理压力、环境压力、灾难化、躯体化意识等，而且这些心理社会因素与临床疼痛治疗效果相关。TMD存在同样的情况，TMD患者较正常人群有更高比例的心理问题，如情感事件、躯体化意识、心理社会压力、疼痛灾难化等。我们将一年中接诊的例TMD患者按颞下颌关节紊乱病研究诊断标准（RDC/TMD）分成7个可能的诊断，结果表明，诊断为肌筋膜疼痛或伴有肌筋膜疼痛的TMD患者存在睡眠、焦虑、抑郁和压力的精神心理问题的比率更高，即TMD心理问题与TMD发生疼痛和功能障碍相关。纵向研究也表明，心理社会因素如躯体化意识和抑郁是TMD疼痛持续的危险因素。诸多研究不能说明起始因素是心理社会因素还是TMD疼痛。但已有前瞻性研究表明，原本存在的心理因素是未来发生广泛性疼痛、局部肌肉疼痛和背痛的危险因素。斯莱德（Slade）等对名18～34岁健康女性进行了3年的追踪，期间8.8%出现了新的TMD疼痛，分析发现，抑郁、压力感知、情绪状态为心理危险因素。一项大样本人群研究对名志愿者进行问卷调查，2年后回访，回访率87%，结果报告新发慢性口面疼痛56例（4.6%）。多因素相关分析显示，最强的危险因素是焦虑（比值比为2.8，95%可信区间1.3～6.2）。

遗传基因因素 　　已有研究表明，遗传因素可能决定了对疼痛的感知。尽管遗传因素和环境因素对疼痛感知的作用孰轻孰重尚无定论，但动物实验和人类研究结果均表明，疼痛的敏感程度与遗传因素有关，其遗传率约为28%～76%。一些临床研究也证实了慢性疼痛具有遗传性。例如，偏头疼的遗传率约34%～57%（研究样本来自6个国家，共对双胞胎）；而坐骨神经痛遗传率约20.8%（研究样本量为对双胞胎）。不难看出，想要明确慢性疼痛与遗传因素是否具有相关性，数以千计的样本量研究是必不可少的。同样，TMD作为一类病因尚不明确，多因素作用的疾病，其与遗传因素的相关性研究也需要数以千计的样本量。现有的研究中，样本量最大者也只有对双胞胎。虽然，有关TMD疼痛与遗传因素的相关性研究未得到肯定的结论，但研究发现，多个基因与TMD疼痛的发生、发展以及迁延不愈有关。最近一项关于TMD慢性疼痛相关基因筛选研究（个候选基因）大样本（例TMD患者和对照个体），证实了以往报告的2个相关基因HTR2A（serotoninreceptor2A）和COMT（catechol-O-methyltransferase），还发现了其他可能的相关基因，如NR3C1、CAMK4、CHRM2、IFRD1和GRK5。

自主神经因素 　　近年来，不断有新的证据表明自主神经系统功能失调与TMD的发生以及迁延不愈有关。但迄今为止，只有少数病例对照研究系统地比较了TMD患者和正常人群之间在静息和应激状态下，自主神经系统所表现的差异。年，一项大样本病例对照研究，系统地比较了在静息和应激状态下，慢性TMD疼痛患者与正常人群之间所出现的自主神经系统功能差异，结果表明：TMD患者心率较快，但心率变动性以及压力感受器敏感性较低,反映出其心脏副交感神经张力和反应性均降低，而心脏交感神经张力相对增加。 　　另外，一些间接的实验证据也能表明TMD患者自主神经系统功能失调。纤维肌痛综合征（FMS）是一类累及骨骼肌的慢性疼痛，而超过一半的FMS患者也同时罹患慢性TMD。大量研究表明，FMS与自主神经系统功能失调有关。在静息状态下，FMS患者的交感神经系统紧张性增加，而在应激状态下，其交感神经系统反应性降低。这种自主神经系统功能失调，表现为动脉压力感受器反射性迟钝，应激状态下（如直立实验）心率及血压变化性减少。进一步研究表明，在运动或血糖过低等应激情况下，FMS患者血浆肾上腺素以及去甲肾上腺素含量的增加较对照组减少，且脑脊液中的去甲肾上腺素代谢产物亦减少。这些证据均表明，由中枢神经系统介导的自主神经系统出现了功能紊乱，由此导致了FMS患者的一系列症状和体征。而考虑到慢性TMD和FMS共患率超过了50%，那么自主神经系统的功能紊乱也可能与TMD的一系列症状和体征有关。已有动物实验和临床试验显示，减少交感神经张力的β肾上腺能受体拮抗剂能减轻疼痛。虽然目前尚不能明确自主神经功能紊乱与TMD的因果关系，但至少表明，改善紊乱的自主神经功能，将有可能成为治疗TMD慢性疼痛的一个新手段。

医源性TMD疼痛

　　口腔治疗过程中或治疗后有时会出现TMD疼痛，是否与治疗有关要慎重判断，因为人群中有很高比例的人存在TMD问题或疼痛。TMD症状的年发病率为8.9%，体征的年发病率为17.5%，所以治疗中或治疗后出现TMD症状体征可能是疾病自然发展的结果，与本次治疗无关。但治疗中过大或过久的张口、下牙槽神经阻滞麻醉注射引起的肌肉损伤或感染，特别是改变患者咬合状态的治疗如调或咬合重建等，都有可能引起TMD症状体征。这种因改变了咬合的口腔治疗引起的一些患者口面疼痛，甚至会出现一些无法解释的主诉，如全身其他部位的疼痛不适、其他器官的功能障碍、面型或形象的改变以及精神情绪方面的改变等，文献称之为“咬合幻觉综合征（Phantombitesyndrome）”。这些患者表现为不停的就医，不断的要求咬合治疗，但都没有良好的效果。这一咬合改变与TMD疼痛的话题，我们将专门讨论。但是，并不是口腔治疗改变患者原有的上下牙接触关系（咬合关系）时，都会引发TMD疼痛。每一个体对咬合改变有很强的适应和代偿能力，但这种改变如果超出了机体的适应能力，就有可能引起TMD疼痛。很遗憾，目前我们对机体的这种适应代偿能力还不知道，对咬合改变如何引起TMD疼痛的生物学机制也了解的很少。临床研究指出，以往有TMD病史或患者具有某些心理特质对咬合改变更容易诱发TMD症状和体征。

TMD疼痛是最常见的一种慢性口面疼痛。尽管没有表现像三叉神经痛和急性牙髓炎那样剧烈的疼痛，但多表现慢性、持续、反复的疼痛，明显影响口颌功能，一部分患者存在精神心理问题，个别病例还因此导致医患纠纷。所以，应该引起我们临床医师和相关领域的科研人员的足够重视。对TMD疼痛的认识，包括发病情况、病因机制、治疗等，这些年已经有了很多进展。美国国立牙科和颅面研究院（TheNationalInstituteofDentalandCraniofacialResearch，NIDCR）于年资助了一项长达7年万美元的针对TMD疼痛的大型临床研究计划，称之为口面疼痛的前瞻性评估和危险因素分析（OrofacialPainProspectiveEvaluationandRiskAssessment,简称OPPERA）。这是国际上第一个大样本的多学科、多中心的前瞻性临床研究，主要是了解TMD发生发展的生物-心理-社会因素、环境因素和基因因素等。研究结果已有陆续报道。年再次获得万美元的第二次资助。我们也将密切 　　 　　

　　傅开元，教授，主任医师，博士生导师。年毕业于浙江医科大学口腔系，年于华西医科大学口腔医学院获硕士学位，年于北京医科大学口腔医学院获博士学位。-年于美国北卡罗莱纳大学牙学院进行博士后研究。年回国工作。现任北京大学口腔医学院放射科常务副主任，兼任中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专业委员会副主任委员、口颌面疼痛学组组长、北京大学医学部疼痛医学中心副主任、中国医师协会疼痛医师专业委员会常委、中华口腔医学会口腔颌面放射专业委员会常委。第一作者和通讯作者发表论文70余篇，其中SCI收录20余篇。主编专著1本、参编专著或教材10本。研究方向及专长：颞下颌关节病的基础与临床研究、疼痛中枢调节机制的基础研究及口腔疾病的影像诊断。

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转载请注明“来自《中国医学论坛报·今日口腔》第22期06~07版”

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