5ik4考点分享助理篇牙周炎

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牙周炎

本单元较为重要，属考试的重点之一，需重点掌握各型牙周炎的病因、临床表现和鉴别诊断，每年出题很多，无论是牙周炎的诊断和病例分析，都离不开基本临床表现，复习时应该结合真题，举一反三。考生应多花时间重点复习，并结合病例题掌握。

一、慢性牙周炎

1．病因

基本与单纯性龈炎相同。主要是由龈下菌斑的牙周致病菌，如牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、螺旋体等，使牙龈炎症加重并扩展，导致牙周袋形成和牙槽骨吸收，成为牙周炎（）。

2．临床表现

（1）部位：

侵犯全口多数牙，磨牙区和前牙区较常见。

（2）病程：

病程进展缓慢，可长达十年或数十年。

（3）局部特点：

早期即出现牙周袋和牙槽骨吸收，但程度较轻，常不引起患者重视。以致出现牙齿松动、咀嚼无力或疼痛，及发生急性牙周脓肿等才来就诊，牙槽骨以水平吸收为主（，，）。

（4）牙周组织破坏程度：

根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失程度和牙槽骨吸收程度确定。牙槽骨吸收分为水平型吸收（骨上袋）和垂直型吸收（骨下袋）。

（5）晚期伴发症状：

①牙齿移位；②移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞；③牙周支持组织减少，牙松动移位、不均匀磨耗等，造成继发性创伤；④牙根暴露，对温度敏感，发生根面龋；⑤急性牙周脓肿；⑥逆行性牙髓炎；⑦口臭。

3．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：

中晚期牙周炎诊断不困难，早期牙周炎与牙龈炎区别不明显，需仔细检查确诊。

（2）鉴别诊断：

鉴别要点见表4-1。

表4-1早期牙周炎与牙龈炎的鉴别要点

牙龈炎

早期牙周炎

牙龈炎症

牙周袋

附着丧失

牙槽骨吸收

治疗效果

有

假性牙周袋

无

无

病变可逆行，组织恢复正常

有

真性牙周袋

有，能探到釉牙骨质界

嵴顶吸收或硬骨板消失

炎症退缩，病变静止，但已破坏的支持组织难以完全恢复正常

4．治疗原则

治疗以消除局部病因为主，辅以手术为原则，并应针对每个患牙逐个制订治疗计划。

5．治疗方法

（1）局部治疗：

①控制菌斑；②彻底清除牙石、平整根面；③牙周袋及根面的药物处理；④牙周手术；⑤松动牙固定术；⑥尽早拔除不能保留的患牙。

（2）全身治疗：

一般不采用抗生素类药物，对严重病例可口服甲硝唑、替硝唑或螺旋霉素等有效药物。有的患者有慢性系统性疾病如糖尿病、贫血、消化道疾病等，必须加以控制。

（3）维持期的牙周支持治疗：

定期复查、控制菌斑。

二、侵袭性牙周炎

1．命名的变迁　

侵袭性牙周炎是一组在临床表现和实验室检查（包括化验和微生物学检查）均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎，发生于全身健康者，具有家族聚集性，疾病进展迅速。它包含了旧分类中的三个类型，即青少年牙周炎、快速进展性牙周炎和青春前期牙周炎，这三个类型曾合群为早发性牙周炎。在年的国际研讨会上建议更名为侵袭性牙周炎。

2．病因及危险因素　

病因虽未完全明了，某些特定微生物（伴放线杆菌）的感染，机体防御能力的缺陷是主要因素。

3．类型及临床特点

（1）青少年牙周炎。

①年龄与性别：青春期至25岁的年轻人，女性多于男性；②口腔卫生情况：牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例；③好发牙位：第一恒磨牙和上下切牙（），乳牙一般不受侵犯；④X线片所见：第一磨牙“弧形吸收”，切牙区多为水平吸收；⑤病程进展很快；⑥早期出现牙齿松动和移位；⑦家族史。

（2）快速进展性牙周炎。

①发病年龄是在青春期至35岁之间；②病损呈弥漫型，累及大多数牙，有的曾有青少年牙周炎病史；③有严重及快速的骨破坏；④活动期牙龈有急性炎症并伴有龈缘区桑椹样增殖，静止期炎症消失；⑤菌斑的沉积量在各病例间相差悬殊；⑥多数患者有中性粒细胞及单核细胞的功能缺陷，本型有时伴有全身症状；⑦一般患者对治疗有明显的疗效。

（3）青春前期牙周炎。

起于乳牙萌出期，年龄可早至4岁左右或更早。罕见，病因不明。分两型。

①弥漫型：

牙龈有明显的重度炎症；牙槽骨破坏速度快；外周血中性粒细胞和单核细胞的功能低下；患儿常伴有中耳炎、皮肤及呼吸道反复感染的情况；对抗生素治疗反应欠佳；所有乳牙均可波及。

②局限型：

侵犯少数乳牙；牙龈病较轻或为中等程度，但可有深牙周袋；骨破坏的速度比弥漫型者缓慢；可有中性粒细胞或是单核细胞的趋化功能障碍，但不是两者同时出现；不常伴有中耳炎及其他感染；对治疗反应尚佳；血清中有伴放线杆菌或嗜二氧化碳噬纤维菌的特异抗体。

4．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：

侵袭性牙周炎的诊断特点：①年龄一般在35岁以下，但也可超过；②无明显的全身性疾病；③快速的骨吸收和附着丧失；④家族聚集性；⑤牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。

（2）鉴别诊断：

侵袭性牙周炎应与慢性牙周炎相鉴别。局限型侵袭性牙周炎应与广泛型侵袭性牙周炎应相鉴别。

5．治疗原则

（1）早期治疗包括：

口腔卫生指导、洁治、刮治、根面平整和翻瓣术等。

（2）抗菌药物的应用，常用四环素族药物、甲硝唑和阿莫西林配伍。

（3）调整机体防御功能。

（4）综合治疗。

（5）定期复查，维护疗效，开始每1～2个月1次，病情稳定间隔期可逐渐延长。

6．治疗方法

口腔卫生指导、洁治、刮治、根面平整和翻瓣术等。

三、牙周脓肿

1．临床表现

（1）急性：

发病急，牙龈出现肿胀突起，色红、水肿，表面发亮。脓肿的早期，炎症浸润广泛，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。患牙有伸长感，叩痛，松动明显。脓肿的后期，脓液局限，脓肿表面较软，有波动感或触痛，压之可见牙周袋内溢脓，患牙松动。

（2）慢性：

可由急性转化而来，一般无自觉症状，可见牙龈表面有窦道开口。

2．诊断及鉴别诊断

（1）诊断：

患者有较长牙周炎病史，或有牙周治疗史。结合病史、临床表现，参考X线片可以准确诊断。

（2）鉴别诊断

①与牙龈脓肿鉴别：

牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨吸收。

②与牙槽脓肿鉴别：

见表4-2。

表4-2牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别（）

症状与体征

牙周脓肿

牙槽脓肿

感染来源

牙周袋

牙髓和根尖周病变

牙周袋

有

一般无

牙体情况

一般无龋

有龋齿或非龋性疾病

牙髓活力

有

无

脓肿部位

局限在牙周袋内，近龈缘

范围较弥散，中心位于龈颊沟附近

疼痛程度

相对较轻

较重

牙松动度

松动明显，消退后仍存在

松动较轻，治愈后恢复稳固

叩痛

相对较轻

很重

X线

牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋

可见根尖周骨质破坏

病程

一般较短，3～4天自溃

相对较长，自根尖向黏膜排脓需5～6天

3．治疗

（1）急性牙周脓肿：

①首先控制炎症；②脓肿应切开引流；③在牙周袋内局部置药并使其缓慢释放；④降低咬合。

（2）慢性牙周脓肿：

直接手术，若位置很深，牙周袋也较深，宜采用龈翻瓣术；若牙周脓肿位于牙周袋软组织，则需做龈切除术。

四、牙周-牙髓联合病变

1．牙周组织和牙髓的解剖通道

①根尖孔：牙周组织和牙髓的重要通道；②根管侧支；③牙本质小管；④其他解剖异常或病理情况：如牙根纵裂、牙骨质发育不良等。

2．临床类型及表现

（1）牙髓根尖周病引起牙周病变。

①急性根尖周感染形成牙槽脓肿，经牙周膜间隙向龈沟排脓，形成窄而深的牙周袋；②牙髓治疗过程中或治疗后造成牙周损伤，如根管侧穿。

（2）牙周病变引起牙髓病变。

①逆行性牙髓炎：患牙有深达根尖区的牙周袋或严重的牙龈退缩，牙齿一般松动达Ⅱ度以上，牙髓有明显的激发痛等；②长期存在的牙周病变引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死；③牙周治疗对牙髓也可产生一定影响，牙髓的反应常较局限且为慢性，临床常无明显症状。

3．治疗原则

①应尽量查清病源，以确定治疗的主次；②死髓牙先做根管治疗，配合牙周治疗；③活髓牙则先做系统的牙周治疗和调，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。

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