牙周外科治疗

牙周外科概论

牙周外科治疗

牙周外科治疗的目的和分类

1.牙周外科治疗的目的

通过牙周基础治疗虽然能够对初诊时所发现的牙龈炎症进行缓解，浅化牙周袋，但是伴随骨缺损深牙周袋内的彻底菌斑控制是非常困难的，牙周刮治，根面平整所使用的器械都有能够到达的极限。

因此，牙周外科治疗的目的就是对牙周炎进展造成的深牙周袋，骨缺损，这些依靠口腔清洁指导和SRP等牙周基础治疗所无法改善的病例中的牙周组织进行形态改善，进一步的防止牙周疾病的进一步恶化，以及对失去的牙周组织进行再生。

在牙周基础治疗中对牙周袋内的SRP是一种始终处于摸索的状态下进行的，根据根面和根分叉的形态，以及骨缘下缺损的形态可以了解牙结石的残留部位以及根面平整没有做到位的地方。

因此，在翻瓣去除肉芽组织以后，对肉眼能够直视的部位做SRP治疗也是牙周外科治疗中的一大目的。

除此之外，在一些龋蚀的进展会导致在修复和填充治疗之前需要通过外科手术恢复生物学宽度（龈缘下，骨缘下龋等），口腔清洁不彻底（附着龈丧失，口腔前庭沟狭窄等）的病例中，牙周外科手术都能够起到改善牙周组织形态的目的。

最近引导组织再生术（guidedtissueregeneration：GTR）以及利用牙本质促生长因子的再生疗法渐渐被应用，多用于以牙周组织的再生为目的的治疗。而且以改善

美观性为目的的牙周外科治疗也渐渐被应用。

具体总结牙周外科治疗的目的的话有以下几项：

①改善牙周基础治疗所无法改善的顽固牙周袋和骨缺损

②对牙周基础治疗所用器械（刮治器等）难以达到的部位使用器械直视进行SRP治疗。

③改善口腔清洁困难的牙龈，牙槽骨，舌系带，口腔粘膜的形态异常

④对失去的牙周组织（牙槽骨，牙周膜，牙骨质，牙龈）进行再生

⑤改善牙龈退缩，牙龈增生，肥大导致的不美观

⑥为了顺利进行修复处理以及填充处理前对牙周组织进行形态的修正

2.牙周外科治疗的分类

牙周外科治疗根据其目的和治疗形式分类为（如表）中的几个类别。其中具体的内容在后面的内容会有详细解说。

上表是牙周外科治疗的分类

3.牙周外科治疗的禁忌

对于本身不愿意接受牙周外科手术的患者或有以下症状的患者如果接受了牙周外科治疗的话可能会对其造成健康影响，这是一定禁止的。

1）血液疾病

手术过程中，手术后的止血会很困难，导致外科手术无法正常进行

①血小板减少症

②血友病

③服用抗凝血药（华法林等）患者

2）对感染免疫力不足

优先进行全身疾病的治疗

①中性粒细胞减少症

②白血病

3）口腔清洁不良的情况下

手术过程中出血多，导致预后不良。

4）其他

①疑似恶心肿瘤的情况下：需要优先治疗恶性肿瘤。

②患重度心脏疾病等全身性疾病的情况下：向患者的主治医确认患者的易出血性等，不到万不得已避免进行外科手术。

③怀孕：怀孕过程中原则上避免进行外科手术。

2

牙周外科治疗后的愈合模式

1.创伤愈合以及其模式

创的意思是开放性，而伤的意思是非开放性的组织破折，创伤以及外力作用下都会导致组织破折或部分缺失，所以物理性的外力所导致的创伤就被称为开放性创伤。而在创伤部位的愈合模式大致分为一期愈合，二期愈合，三期愈合这3个种。

上图是创伤愈合模式

一期愈合是指手术中造成的创口在避免感染的情况下通过缝合后只会残留下细小的疤痕，也被称为早期的愈合。

而二期愈合未经缝合的大型开放创口在感染以及异物的影响下愈合迟缓，留下疤痕。

三期愈合是指将创口防止一段时间后当创口内部的肉芽组织的表面被再生上皮覆盖以后再次进行缝合的愈合模式。

牙周组织的创伤愈合的特征是在其愈合的部位存在着牙龈（上皮和结缔组织），牙骨质，牙本质，牙周膜，牙槽骨等复数的组织，导致不同组织的愈合速度以及愈合模式都不统一。

而且，往往创伤愈合的部位都非常靠近牙周袋，导致创伤在愈合的过程中很容易受到牙周病原细菌以及其产生物的影响。

2.再附着和新附着

牙周治疗中的再附着（reattachement）是指将被切开或受到外伤等影响的结缔组织和根面再次连结的术式。

上图是再附着和新附着

另一方面，新附着（newattachment）是指在没有牙周膜的根面上埋入牙周膜纤维促使牙骨质再生，形成新的结缔组织性附着。

3.再生和修复

牙周组织中的再生（regeneration）是指还原牙龈，牙骨质，牙周膜以及牙槽骨到受牙周疾病影响之前的状态，还原其原有的功能性。

上图是修复和再生

而修复（repair）是指在牙周组织的构造未完全恢复的状态下愈合创口，使用其他的细胞替换原本所失去的组织后的状态。

4.牙周外科治疗后的愈合模式

针对牙周组织的缺失以及萎缩程度小，术后能够进行再附着或新附着的术式包括牙周袋刮治术，切除附着手术以及翻瓣术。

这些术式术后的创伤愈合模式通过牙龈上皮细胞向着根面增殖进入后，长上皮性附着完成，而在靠近骨缺损的部位处，随着牙骨质的再生会有一部分的新附着产生。

上图是长上皮性附着图

另一方面，再生疗法是指在失去附着的根面进行新附着以及在骨缺损部位进行骨再生，也就是促进牙周组织再生的治疗方法（图4-5）。

上图是GTR法

通过GTR覆膜的内侧的牙周膜以及牙槽骨的细胞实现愈合。

有报告指出从组织病理学角度来观察再生疗法之一的GTR法愈合的组织的话可以发现在牙本质和再生的牙骨质之间的正常牙周组织中不会有一层透明层的存在，再生的牙骨质主要都是有细胞牙骨质所组成，而牙周膜和牙槽骨的再生都是不完全的。

而利用牙本质促生长因子的再生疗法愈合的组织中主要是由埋入了牙周膜纤维的无细胞牙骨质所组成，其愈合后的组织更加的接近正常的牙周组织。

3

牙周外科治疗所用的器械

1.基础检查器械（如图）

①齿科口镜

②齿科用镊子

③探针（explorer）

④牙周探针

⑤根分叉探针（furcationprobe）

上图是常规检查器械和麻醉器械

盐酸利多卡因注射筒，浸润麻醉针，筒式注射器，牙周探针，带钩探针，口镜，镊子。

2.麻醉器械（如图）

①注射器

②牙科筒式注射器

③注射针

上图是常规检查器械和麻醉器械

盐酸利多卡因注射筒，浸润麻醉针，筒式注射器，牙周探针，带钩探针，口镜，镊子。

3.切开用器械

1）Crane-Kaplan牙周袋割记器（如图）

Crane-Kaplan牙周袋割记器通过在牙龈上记录出血点标记牙周袋底部的位置。分为左右两侧两把，2把为1组。

上图是Crane-Kaplan牙周袋割记器

2）替换手术刀片和手术刀柄（如图）

替换手术刀片是安装在手术刀柄上使用的。具有代表性的替换手术刀片有NO.15C，NO.15，NO.12等。另外还有刀片和刀柄一体化的一次性手术刀。

上图是替换手术刀片和手术刀柄

替换手术刀片，手术刀柄，一次性手术刀。

3）刃部固定的牙周刀（如图）

①柯克兰刀

②牙龈剪

③柳叶刀

④奥尔班龈乳头刀

⑤USC刀

上图是各种牙周刀

4）牙龈剪（如图）

刀刃长，宽，弯曲（弯曲，直）等多种多样类型。

上图是牙龈剪

a:有很多各种刀刃弯曲的种类b:刃尖。

5）翻瓣器

骨膜翻瓣器，牙龈翻瓣器，粘膜翻瓣器等，种类多样，根据用途不同选择使用，通常在牙周外科中骨膜翻瓣器比较常用（图4-11）。

上图是骨膜翻瓣器

4.刮治，去除肉芽组织以及SRP所用器械

使用镰形洁治器，匙形刮治器等进行SRP和肉芽组织的刮治，去除操作。肉芽组织较大的情况下可以使用组织夹持钳或带钩的镊子。

①锉形刮治器（如下图）

②镰形洁治器（如下图）

③匙形刮治器（如下图）

④超声波洁牙器；能够使用消毒水和消毒生理盐水，手柄式的超声波洁牙器比较好用。

上图是龈上刮治器

锉形刮治器，镰形洁治器，匙形刮治器。

5.骨整形所用器械

刃宽较大的凿挺或骨刮匙等可用于牙槽骨整形。

①Ochsenbeinchisel（如下图1）

②破骨钳（如下图1）

③骨锉（如下图2）

图1是骨凿

Ochsenbeinchisel，bonefile，破骨钳。

图2是Sugarmanbonefile

6.缝合用器械

1）牙龈镊（如图）

组织夹持钳等器械可以避免对牙龈造成损伤，握持方便。

上图是镊子（钳子）

组织镊，锥形钳。

2）锥形钳（如图）

GTR疗法在缝合时固定覆膜时使用。

上图是镊子（钳子）

组织镊，锥形钳。

3）持针器（如图）

能够稳定夹持缝合针。产品品种很多，针的大小，根据术式选择。

上图是持针器

4）缝合针（如图）

在牙周外科治疗中，通常都会使用带线的缝合针。其中圆针或倒三角形针比较多。

3/8,1/2表示缝合针的弯曲度，表示一个圆周的比例。针的大小通过直径表示。

上图是带线缝合针

5）缝合线的种类

规格从1-0到10-0，尺寸数字越大线的直径越小。通常情况下，常用的是4-0到5-0的缝合线。材质都是动物的合成材料，区分为人体能够吸收性的和非吸收性两种（如表）。

上表是缝合线的分类

6）缝合

（1）间断式缝合

除了下面的缝合法以外还有垂直缝合，褥式缝合等。

①简单缝合：牙周外科手术中使用最为频繁的缝合法（如图）。注意避免龈瓣发生重叠。

上图是简单缝合

②8字缝合：与简单缝合一样都在切除附着术，翻瓣术中频繁被使用（如图）。

上图是8字缝合

（2）连续缝合

使用一根缝合线进行连续的缝合。

7.牙周塞治剂

牙周塞治剂的主要用途是对牙周外科手术造成的创面进行保护和止血，龈瓣能够很好的贴合在骨面和牙面上且密封性也较好。牙周塞治剂的种类分为丁子香酚类和非丁子香酚类。

丁子香酚是粉末和液体的混合物，现在已经不怎么使用了。而非丁子香酚类的塞治剂时装在2个等长塑料管中的2种药剂组成的，使用调拌刀搅拌混合使用。

上图是牙周塞治剂

a:牙周塞治剂b:安装牙周塞治剂。

4

各类牙周外科治疗

牙周外科治疗中各大术式的适应症以及禁忌症如表所示。

上表是牙周外科治疗的适应症和禁忌症

1.牙周袋刮治术

牙周袋刮治术（Periodontalcurettage）使用龈下刮治器去除牙周袋上皮和牙龈炎的上皮下结缔组织的一部分。该术式不需要进行切开和翻瓣，但是由于术式只使用刮治器完成，所以很有可能在牙周袋底部残留有炎症组织。

1）术式（如图）

1）术式（如图）

①术区的消毒以及局部麻醉

②根面SRP

③牙周袋刮治；将锋利的刮治器刃部朝向根面的相反面，从牙周袋底部开始向龈

沟顶进行刮治。这时，用指腹在牙龈上轻轻按压便于刮治

④使用生理食盐水冲洗牙周袋内

⑤按压创面涂抹牙周塞治剂。并缝合。

上图是牙周塞治剂

a:牙周塞治剂b:安装牙周塞治剂。

2）术后状态

①术后1周内去除牙周塞治剂。

②术后1个月内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈。

③术后1个月以后再进行正常的刷牙护理。

2.切除附着术

切除附着术（excisionalnewattachmentprocedure；ENAP）是通过切除形成牙周袋的牙周袋上皮和炎症性上皮下结缔组织以获得新附着的术法。

但是实际治疗中是通过长上皮性附着的愈合过程。

1）术式（如图）

①术区的消毒和局部麻醉。

②采用牙周袋割记器记录牙周袋底部位置（出血点）。

③从龈缘到牙周袋底部进行内侧斜切。

④将切开后的上皮和结缔组织去除：用刮治器将切开的龈瓣去除。

⑤进行根面SRP。

⑥用生理盐水冲洗牙周袋内。

⑦缝合（常用8字缝合法）。

⑧用牙周塞治剂进行封闭（止血充分的情况下也可以跳过此步骤）。

上图是切除附着术

a:使用牙周袋割记器记录牙周袋底位置b：向牙周袋底部进行内侧斜切c:SRP治疗后，进行缝合。

d：通过长上皮性附着愈合。

2）术后状态

①在大约1周后拆线。在拆线前术区部位避免刷牙。

②术后1个月内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈。

③术后1个月以后再进行正常的刷牙护理。

3.牙龈切除术

牙龈切除术（gingivectomy）是通过切除受感染的牙龈组织，已达到去除牙周袋目的的术式。

在牙龈切除术之后可以通过牙龈整形术将牙龈的形态恢复到接近正常生状态的形态。通常，牙龈切除术和牙龈整形术是同时进行的。

1）术式（如图）

①术区的消毒和局部麻醉

②采用牙周袋割记器记录牙周袋底部位置（出血点）

③在大约45°方向上向牙周袋底进行外侧斜切开

④去除龈瓣，刮治

⑤进行根面SRP

⑥牙龈整形

⑦用生理食盐水冲洗

⑧用牙周塞治剂进行封闭

上图是牙龈切除术

a:使用牙周袋割记器记录牙周袋底位置b：在大约45°方向上向牙周袋底进行外侧斜切开c:切除牙龈并修整形态以后用牙周塞治剂进行覆盖d：得到浅的龈沟和上皮性附着。

1）术后状态

①在大约1周后去除牙周塞治剂

②术后1个月内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈，特别要注意的是在术

后的2~3周内外缘的上皮无法充分完成角化，所以为了避免对牙龈造成损伤，要尽量使

用刷牙较软的牙刷。

③术后1个月以后再进行正常的刷牙护理

4.翻瓣术

翻瓣手术（牙龈翻瓣刮治术，flapoperation；FOP）是通过将龈瓣翻转超过膜龈联合达到直视感染区域的目的，并将牙周基础治疗所无法去除的深处牙结石进行有效去除，并保证能够在可视化状态下进行根面平整，以及去除炎症性肉芽组织的操作。

这时，根据需要还可以自由改变切口设计，调节牙龈的长度，对牙槽骨进行处理，以及GTR法等治疗。

1）Widman改良瓣

该术式于年由Newman所发表，年由Widman进行改良，年由Ramfjord和Nissle将其进行发表。术式的切开分为一次切开（内斜切开），二次切开（龈沟内切开），三次切开（水平切开）。

翻瓣程度露出牙槽骨顶2~3mm左右，然后去除肉芽组织和SRP治疗，切除牙槽骨尽量不要妨碍到龈瓣的贴合，或者不切除牙槽骨的情况下就将龈瓣还原后进行缝合。该术式的优点在于能够尽可能的防止根面的暴露，获得一个美观的结果。

（1）术式（图1、图2）

①术区的消毒和局部麻醉。

②检查；麻醉状态下使用牙周探针确认垂直和水平方向上的骨缘位置（骨探测）。

③一次切开；在距离龈缘0.5~1mm部位进行内斜切开。

④翻瓣；为了尽量暴露出骨面翻开包含有骨膜的粘膜骨膜瓣（全厚瓣）。

⑤去除肉芽：通过二次切开，三次切开将肉芽组织从骨面以及牙面分离开，便于

后续去除工作。在去除肉芽的时候，优先去除较大的肉芽组织，附着在根面和牙槽骨

上的较小肉芽组织后去除。使用到的器械为龈下刮治器。

⑥SRP：使用锉形刮治器，镰形洁治器，匙形刮治器，超声波洁牙器。

⑦骨整形，骨切除：为了获得更加接近于生理状态的形态需要进行骨整形。根据

骨缺损的形态，可以进行骨再生，自体骨移植，GTR法，EMD因子再生疗法等再生疗法

进行处理。

⑧牙龈整形：预测牙龈的愈合模式，使用牙龈剪进行整形。

⑨冲洗：使用生理食盐水冲洗创面，将创口内残留的异物冲洗干净。

⑩按压止血：将龈瓣恢复到所需位置后按压止血。

?缝合：根据病例选择合适缝合法。

?牙周塞治剂：缝合后，确认止血以及牙槽骨和龈瓣密切连结以后用牙周塞治剂

进行封闭。止血充分的情况下也可以跳过此步骤。

上图1是翻瓣术（Widman改良法）

a:一次切开b:翻瓣c:二次切开d:三次切开e:缝合f：长上皮性附着愈合。

上图2是翻瓣手术的实际

a:术前的颊侧b:骨整形完成后c:缝合后。

（2）术后的状态

①约1~2周后拆线。到拆线为止这段时间避免术区的刷牙。

②术后1个月内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈

③术后约2个月以后进行再评估

2）根尖复位瓣术（图4-26）

该术式首先在上皮和骨膜之间的结缔组织设计切口，形成不含骨膜的粘膜瓣（半厚瓣），然后在超过膜龈联合部位进行纵切开，将粘膜瓣向根尖侧移动后，进行骨膜缝合。

上图是根尖复位瓣术

5牙周整形手术.牙龈

牙周整形手术（periodontalplasticsurgery）是指在附着龈缺失，宽度不足的病例中，从其他部位将结缔组织移植到缺失部位，切除系带等，达到牙周组织稳定化的目的，在改善牙龈和牙槽粘膜之间关系，实现食物顺利在口腔内流动的同时创造一个便于清洁的口腔环境。

该术式也是为了抑制牙周疾病的进展，提升牙周治疗的效果而进行的。该术式也被称为膜龈手术（mucogingivalsurgery；MGS）。术式分为好几个种类，各自针对不同的病例使用。

1）游离龈移植术

（1）术式（如图）

①术区的消毒以及局部麻醉：将移植床以及采集移植物部位（上腭）同时麻醉。

②制作移植床：在角化龈和牙槽粘膜的交界处横切开。将残留骨膜的部位翻瓣。在暴露的根面进行SRP治疗。

③移植物的采集：在与移植床同侧的后牙区腭粘膜处采集移植物，在距离腭牙颈处3mm以上的部位进行采集。采用NO.15的替换手术刀片或柯克兰刀根据移植床的大小和外形，切厚度在1.5~2mm的移植物。

④移植物的调整：为了让移植物适配移植床，对移植物进行修整，调节内侧厚度，去除多余脂肪组织。

⑤缝合移植物：修整好移植物以后进行缝合。使用骨膜缝合法将移植物缝合在移植床上，只缝合上端以及左右两端，下端不进行缝合。最后用牙周塞治剂进行封闭。

上图是通过游离龈移植术获得角化龈

a:术前，56部位种植体的颊侧没有角化龈b:将移植物的上端骨膜缝合在植骨床c:在种植体颊侧获得宽的角化龈。

（2）术后状态

①通常在术后的2周左右进行拆线，所以需要在术后一周左右更换牙周塞治剂。

②术后1个月内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈。

2）结缔组织移植术

（1）术式

①术区的消毒以及局部麻醉。

②移植区域的切开和翻瓣：在牙龈退缩的区域进行与翻瓣手术相同的龈沟内切开，制备带骨膜的半厚瓣。在暴露的根面进行SRP治疗。

③采集结缔组织：在与移植床同侧的后牙区腭粘膜处采集移植物，在上皮下方采集结缔组织。将移植物采集区域进行缝合后形成封闭创，相比游离龈移植物的采集区域的止血和术后管理都要来的更加容易。

④缝合结缔组织：将采集到的结缔组织插入移植区域的骨膜和半厚瓣之间，缝合时需要使用吸收性缝合线牢固的缝合。然后与翻瓣手术相同的将翻开的半厚瓣进行缝合。最后使用牙周塞治剂进行封闭。

（2）术后的状态

同游离龈移植手术。

3）其他的术式

除了上述的术式以外，牙周外科术式还包括系带切除术（如图），侧方复位瓣术，两侧龈乳头侧方复位瓣术。覆盖住距离超过骨缺损部位边缘3mm以上的骨面上。

上图是系带切除术（翻瓣手术后）

a:使用牙龈剪切除系带b:切除后c:缝合后。

6.再生疗法

1）引导组织再生术（GTR）

在翻瓣手术后创伤愈合的过程中，存在4种的组织细胞（牙龈上皮细胞，牙龈纤维芽细胞，牙周膜细胞，骨芽细胞）。

其中上皮细胞的增殖速度最快，上皮细胞会向着根面侵入，而其他的细胞都是无法到达根面的。最后这样的结果就会导致之前的翻瓣手术的愈合模式变为了长上皮性附着。

引导组织再生术能够在骨缺损部位放置GTR覆膜有效防止上皮以及牙龈纤维芽细胞的入侵，在覆膜的内侧空间里引导具有多潜能性以及再生性能的牙周膜细胞再生出新附着的牙周组织。

（1）引导组织再生术中覆膜的种类

引导组织再生术所使用的覆膜分为非吸收性以及吸收性两种。而且形状也分为好几种种类，其中也有适应骨缺损部位和状态的覆膜。

①非吸收性覆膜：其中具有代表性的就是膨化聚四氟乙烯（expandedpolytetraflouroethylene；e-PTFE）覆膜。非吸收西的覆膜通常由冠部と体部构成。在将覆膜固定在牙齿上的时候，冠部紧密接触牙面，起到了防止上皮组织入侵的作用。体部可以制造覆膜和根面的空间，防止牙龈上皮组织，结缔组织影响到术野。

②吸收性覆膜：合成高分子覆膜，胶原蛋白膜。

（2）引导组织再生术（GTR）术式（如图）

①术区的消毒以及局部麻醉。

②切开：为了便于覆膜引导组织再生术的切开采用龈沟内切开。这样可充分保存牙

间龈乳头部位的牙龈。

③翻瓣分离；采用翻瓣手术相同的翻瓣方法，制备全厚瓣。为了充分覆膜，有时需

要在膜龈联合到根尖侧的区域翻开粘膜瓣做减张处理。

④去除肉芽组织，进行SRP治疗。

⑤调整覆膜，修整：在骨缺损部位覆膜的时候，要尽量将控制覆膜的大小。

⑥固定和缝合覆膜。

⑦缝合翻瓣。原则上不使用牙周塞治剂。

⑧在适应非吸收性覆膜的时候，需要在术后的4~6周将覆膜去除所以需要进行第二

次手术。相反使用吸收性覆膜就不需要了。

上图是GTR法的术式

a:腭侧3级壁性骨缺损b:适应GTR覆膜的腭侧面c:术前（左）以及术后4个月（右）的影像学资料，可以看到垂直性骨缺损成像变细，骨组织开始再生。

（3）术后状态

①术后2~3周拆线。在拆线之前不得对术区进行刷牙。

②术后2个月以内嘱咐患者刷牙时避免将牙刷毛按压接触牙龈

③在大约2~3个月后进行再次评估检查。

2）EMD因子再生疗法

Emdogain?来自乳猪的牙胚，为粗制制剂，其中主要含有牙本质促生长因子以及成长因子。Emdogain?的成分能够引导牙周膜中未分化细胞分化成牙骨质细胞，骨芽细胞以及牙周膜形成细胞，达到引导牙周组织再生的目的。

Emdogain?中富含的成长因子对上皮细胞增殖的抑制作用也可以有效的防止上皮细胞的增殖和侵入。Emdogain?加热制剂被商品化后在临床也广为应用。

其术式与翻瓣手术相同，对根面进行平整以后使用磷酸或EDTA等进行处理，然后在血液附着到根面之前将Emdogain?凝胶涂抹在根面后缝合。

术后基本上也不需要使用牙周塞治剂进行封闭。

上图是EMD再生疗法

a:根面处理后b：涂抹EMDc：术前（左）术后6个月（右）的影像学资料。

附

根分叉病变的治疗

根分叉病变是指牙周疾病和牙髓疾病的病变感染影响到复数根牙齿的根分叉部位。

因此，对于根分叉病变的检查，诊断和治疗相比与其他的牙周病变都要困难得多。

1.根分叉病变的诱因

1）釉质突起以及釉质珠的存在

釉质突起以及釉质珠所存在的部位的牙周膜的结缔组织性附着会发生缺损，比起其他的根面部位更容易导致其炎症的进展以及牙周袋的形成。

2）髓室底副根管的存在

牙周病变会沿髓室底的副根管以及侧枝进入到根分叉引起根分叉病变。根分叉部位存在小型的窝沟以及牙骨质形成不全的话会导致根分叉部周围变得粗糙，在这个环境下牙菌斑更加容易附着。

3）咬合力的集中

咬合力集中在根分叉，与炎症汇合以后会加速造成破坏。

2.根分叉病变的治疗法（如表）

通常情况下会进行菌斑控制和SRP治疗，观察情况。如果效果不明显的话，可以根据以下的病症和条件在表1中所示的治疗方法进行选择。

①牙周组织破坏的程度（牙周袋深度，牙槽骨吸收形态和程度）。

②牙周解剖学形态（牙冠和牙根的大小，长度，形态，分叉状态，根柱等）。

③咬合力的强度和方向。

上表是根分叉病变的治疗方法和适应症

附

牙周-根管病变的治疗

在牙周组织和根管内除了根尖孔以外还贯通着侧枝和副根管等，导致无论是根管内或牙周组织中的哪一方发生病变后都有一定可能性会对另一方产生影响。

因此，牙周组织检查（特别是牙周袋深度和牙周袋底的位置），牙髓的死活，都需要通过影像学资料进行确切的原因诊断后制定合适的治疗计划。

1.牙周-根管病变的分类（Weine分类）（图5）

上图是Weine分类

1）I型；根管病变由来

这是一种牙髓疾病所导致的类似于牙周炎的病变。病变会导致牙髓死亡。通过恰当的根管治疗取出感染组织的话可以治愈。根据侧枝以及副根管的存在与否直接决定了病变的发症部位。

2）II型；牙周病变由来

重度牙周疾病患者往往会伴随非常深的牙周袋，感染源会通过根尖或侧枝到达牙髓部，引起逆行性牙髓炎和牙髓坏死。这时候需要同时进行牙周和根管的两种治疗。

3）III型；牙周-根管病变混合

这是牙周疾病和根管疾病同时发症，症状所合并的一种情况。伴随非常深的牙周袋，牙髓死亡。这时候需要同时进行牙周和根管的两种治疗。

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