微创牙髓学牙髓炎的一种新的诊断方法及相关

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目的

本文将从一种新的视角看待炎症牙髓。牙髓组织病理学显示诊断为不可逆牙髓炎的牙髓组织是包含有可逆性炎症组织的，这提示了目前临床上使用的诊断无法反应真实的牙髓状态。因此，我们对目前的治疗策略进行评估并修改，提出并引入了一种新的诊断系统和术语，强调牙髓的愈合潜力，尽量保留牙髓活力。

引言

对于大部分诊断为不可逆牙髓炎和根尖周炎的成熟牙齿，目前首选的治疗方案是根管治疗。研究表明根管治疗后牙体硬组织会减少，受损，变脆弱(Kishen,Al-Omirietal.,Reehetal.,Al-Omirietal.)。不可逆性牙髓炎和根尖周炎是感染性疾病，与根管系统内外存在的微生物有关(Haapasaloetal.)。传统的治疗方法是去除全部牙髓（根管治疗），减少根管系统中引起感染的细菌数量。然而，年的一项现况研究用二维影像学（牙片）检查发现40%根充后的牙齿有根尖透射影像(Petersetal.)，这意味着治疗的失败。（备注，小乐同学阅读了参考文献，认为该文献的研究结果不能代表根管治疗的成功率）。其中一小部分是因为根尖发生纤维愈合后，其根尖透光影像仍然可见(Nairetal.,LoveFirth)。此外，根管治疗后的牙齿即使没有根尖周透射影像仍然可能存在感染(Molanderetal.,Ricuccietal.)。因此，标准根管治疗后的实际失败率远高于预期（备注，这句话小乐同学大体上是赞同的，RCT后的成功率并没有我们想象的高，可能存在很多治疗后仍有感染但没有临床症状的，当然与临床大夫的水平和患牙情况密切相关，但是作者在这里列举的文献说服性不强）。此外，根管治疗时间长、费用高，甚至部分病例还需要再治疗（Figdor）。那么，除了对传统根管治疗中使用的器械进行改进外，微创替代治疗方法可用于治疗牙髓炎并提高牙髓治疗的成功率。

随着牙髓生物学的发展，近期活髓治疗相关的临床研究推动了生物学驱动型治疗方案的发展(AguilarLinsuwanont,Simonetal.,Tomsonetal.)。这种治疗方式有两大优势：首先，保存牙髓组织，从而维持其生理和防御功能；其次，牙齿硬组织损伤较少，对牙齿强度影响较少。结合牙髓生物学知识，在深入理解传统治疗方法失败原因的基础上，我们对牙髓治疗的看法发生了改变。改善治疗效果的第一步：尽可能避免牙髓的全部切除术（完全切除牙髓至根尖缩窄区）。即使是仅保留部分活髓，这部分牙髓的生物免疫反应也有助于预防根尖区感染，改善治疗效果（AguilarLinsuwanont)。研究表明，活髓治疗与传统根管治疗效果相媲美(Asgaryetal.)。

牙本质是一种生物活性物质

随着人们对感染牙本质和感染牙髓的生物修复过程了解的深入，对活髓治疗有了新的认识(Simonetal.)。牙本质是一种含细胞的生物活性组织，包含有牙髓中成牙本质细胞的细胞突起。因此，牙本质和牙髓被认为是牙髓牙本质复合体（Pashley）。，年有研究表明?髓?对细菌微?物的攻击具有更强复原能?，远高于我们之前的认识。?髓的防御机制主要是减?微?物和其产物的扩散，通过?本质?管的硬化和第三期?本质的形成。在龋损进展过程中，?本质脱矿，?髓?本质复合体释放许多??因?包括TGF-b，ADM和IGF-1/-2，这些因子可以增强?髓修复和再?的能?(Finkelmanetal.,Cassidyetal.,Cooperetal.,)。一项正在进行中的研究也证实了牙本质中包含的不同生长因子的作用(Tomsonetal.)。在有不可逆牙髓炎症状的牙齿中，牙髓-牙本质复合体的再生潜力很明显，这也提示我们需要修改目前的牙髓炎分类。也许传统观念中不可逆的牙髓炎，若采用正确的治疗方法，可以将牙髓炎症状态从不可逆转向可逆(Ricuccietal.,Tahaetal.)。

微创牙髓治疗学-‘Endolight’

年一项牙髓组织病理学及牙髓生物学的研究揭示，牙髓炎症的临床诊断与组织病理学表现存在不一致性(Ricuccietal.)。在不可逆牙髓炎的病例中，炎症或坏死牙髓的形态学改变主要发生在冠髓中，而根髓仍然可以是完整有活?的。这表明，牙髓切除术切除炎症牙髓，保留有活力的根髓，避免牙髓的全部切除。这种微创治疗方法具有以下优点：

保持免疫功能和保持牙齿结构完整性。

简化治疗程序，避免因根管解剖困难而导致的治疗并发症。

几乎不会引起疼痛(Simonetal.)。

降低患者和社会的成本和不便。

活髓治疗术取得治疗成功的基础是选择适合的病例和治疗?案(Tahaetal.)。有临床症状的不可逆牙髓炎如果只去除刺激物，而不采取其他措施，极少能转为正常。在一些病例中，炎症牙髓必须切除，这样剩下的无炎症组织可以恢复和愈合(Ricuccietal.)。年有?献报道临床被诊断为不可复性?髓炎的病例经过部分活髓切断治疗成功(Tahaetal.,Qudeimatetal.)。

如果通过适当的干预，可以最大限度的保留无炎症牙髓，那么，在我们的诊断标准中使用“不可逆”这个词是否恰当？使用这个词去定义牙髓，会导致可行直接盖髓术的患牙接受了不必要的根管治疗甚至牙齿被拔除。因此，只要仍有一部分无炎症的牙髓组织，并非全部牙髓坏死，这部分无炎症牙髓组织就可以被保留。

牙髓炎-症状评估和牙髓诊断-一种新的解读

随着‘Endolight’概念的引入，作者提出了一种新的牙髓炎诊断系统和相关的治疗方案，以指导牙髓病的治疗。综上所述，现在需要重新审视传统思维以及传统根管治疗方法。龋齿的进展本身并不决定治疗方式，但观察到的临床症状有助于预测牙髓状态，进而影响治疗方法的选择。很多被诊断为不可逆牙髓炎的牙髓组织在适当的微创治疗后有愈合的潜力。过去认为冷热刺激后的持续疼痛是不可逆牙髓炎的标志，但并非全部牙髓都处于不可逆的炎症状态。通常，仅仅是冠髓处于不可逆炎症状态，也会表现为冷/热刺激后出现持续疼痛。因此，我们需要仔细考虑牙髓炎的症状和牙髓的诊断，并进行适当的干预。间接盖髓术（Indirectpulptreatment(IPT)）或冠髓切断术是一种非常好的微创替代治疗方法，它可以使无炎症牙髓组织保持原位以再生和愈合(Asgaryetal.,Tahaetal.)。

年Hashem等引入了一种基于临床症状的牙髓诊断新分类(Hashemetal.)，更为准确的反应其临床和组织学特征。将牙髓炎分为：

轻度可复性牙髓炎

对冷热甜刺激一过性敏感，持续15-20秒

重度可复性牙髓炎

疼痛持续数分钟以上，口服止痛药可缓解

不可逆性牙髓炎

持续性钝痛，搏动性疼痛，自发性剧烈疼痛和

叩痛，卧位时疼痛加剧

研究者建议改变不可逆性/可逆性牙髓炎的临床诊断标准，并提出以下建议：

扩展牙髓病诊断分类，将诊断与微创治疗联系起来，通过这种方法切除大部分炎症组织，保留无炎症组织及其活力。这意味着，如果治疗得当，活髓组织有治愈的潜力。

新的临床牙髓诊断术语和相关的治疗方法

初期牙髓炎

对冷热刺激一过性敏感，无叩痛，无自发性疼痛。

治疗：间接盖髓术（Indirectpulptreatment(IPT)）(vanderSluisetal.,Asgaryetal.)

轻度牙髓炎

对冷、热和甜刺激的反应，持续20秒后消退，叩诊可能敏感。

牙髓病理表现为冠髓的局部炎症。

治疗：IPT（vanderSluisetal。年，Asgary等人。年）

中度牙髓炎

症状明显，对冷刺激疼痛反应强烈、持续几分钟。叩诊敏感。自发性钝痛，可通过药物缓解。

牙髓病理表现为冠髓的广泛炎症。

治疗：冠髓切除术-部分/全部

重度牙髓炎

剧烈的自发性疼痛和冷热刺激痛，卧位加重，难以入睡。对触诊和叩诊很敏感。

牙髓病理表现冠髓内有广泛炎症，可累及根髓。

治疗方法：冠髓切断术-成熟牙齿中如果冠髓切断术，根髓断面若无持续出血，用MTA覆盖，然后进行修复（Alqaderietal。年）。如果用2ml2%NaOCl冲洗后，一个或多个牙髓断面仍有出血，可以行进一步牙髓切断术，从根管中距离根尖至少3-4mm处切除更多的牙髓组织。如果出血停止，则用牙胶和封闭剂充填根管中剩余牙髓组织冠方。如果出血持续不止，需要进行全部牙髓摘除术，以清除根管内的所有炎症组织（Matsuoetal。年）。

概述

“Endolight”是一种微创的牙髓治疗方法，优势体现在以下几个方面：

尽可能长时间保持牙髓的活力，诱导生物反应，预防根尖周炎，提高活髓治疗的成功率。

保留牙齿结构，从而提高牙齿存活率。

为患者和/或社会节省时间和成本。

通过这些微创治疗减轻患者的疼痛和不适，延长牙齿使用时间。

如果根管治疗失败，可以行以下替代方案：根管再治疗和根尖手术或拔除术。

结论

活髓治疗以伴随的临床症状为指导，已经被证明是非常成功的。牙髓炎的临床症状与相应的炎症牙髓组织学状态密切相关。再结合治疗前和治疗中的临床发现，有助于牙髓和牙齿组织的保存保留。对牙髓生物学的深入了解，牙髓对牙本质内生物活性生长因子的释放的反应，已经清楚地表明牙髓具有实质性的再生能力，而炎症是牙髓愈合过程中的正常反应。恰当治疗后的活髓组织具有很强的修复能力的。如果切除大部分炎症/坏死组织，给剩下的组织一个恢复的机会，那么病变的牙髓可以愈合。研究者希望，随着一个新的诊断系统的提出，对不同阶段的牙髓炎，根据相关症状实施不同的微创治疗方案，这将显著改善患者的治疗结果。

参考文献

参考文献：略

本文翻译的是年的文章，标题如下：

Minimallyinvasiveendodontics:anewdiagnosticsystemforassessingpulpitisandsubsequenttreatmentneeds

文章基于牙髓生物学和病理学的进展，提出了对牙髓炎的一些新的观点，有助于扩展我们的思维，对平时临床操作进行总结和反思，感兴趣的同志可以去看看原文，阅读文章的时候，小乐同学发现有些观点并不完全认同，但还是基本直译了原文，保留了原文的观点；同时文章中备注了小乐同学自己的一些理解，非专家言论，一家之言，姑妄言之，不足为训，自行判断采纳，欢迎大家提出自己的想法，一起探讨，共同进步。

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