上合前磨牙多根管治疗一例

上合前磨牙多根管治疗一例

参赛人——蒋旭明

病例资料

患者：女性50岁

主诉：左上后牙冷热痛一周。

现病史：左上后牙区食物嵌入痛多年，以前偶感进冷热不适，现一周来觉冷热刺激疼痛加剧，遂来我院求诊。

既往史：否认药物过敏史

检查

24远中邻面龋坏，颊侧牙颈部楔状缺损，探敏感，叩痛（—），不松动，龈无红肿，冷测疼痛剧烈。X线片示：24远中龋坏近髓，根管影像不清晰，根尖周未见明显异常。

诊断

1、24慢性牙髓炎

治疗方案

24RCT+桩冠修复

首诊

治疗过程：利麻下去腐未净穿髓，去尽腐质，止血，远中制作假壁，探查根管，颊侧疑双根，以失活剂暂封。（摄CBCT），确定颊侧双根，约日行显微根管治疗。

复诊

检查：暂封完好，叩痛（—），不松动，龈无红肿

处置

上橡皮障，去除暂封，取出棉球，于显微镜下去除牙本质肩领，DG16探及两根管口，以10#锉探MB，细小弯曲，以8#锉疏通，断械约4mm,建立旁路，测得WL19.5mm（15分钟），继续疏通至20#，测得DB19.5mm，P20mm，以镍钛锉预备3根管，MB，DB#，P#，牙胶尖+iroot-sp糊剂，热牙胶连续波充填。P根置纤维桩，树脂充填，牙体预备取模，拟全冠修复。

颊侧深楔缺

术前

术中器械分离后旁路通过

CBCT术中

术后即刻

术后三个月

总结

1.第一前磨牙上颌三根管发生率为1.2%-2.5%。

2.术者在术中感觉根管形态异常，以CBCT导航，确定三根管位置及形态。

3.术中由于近中根管弯曲，通畅时不慎引起了器械分离，由于断械在根尖部，所以选择旁路通过，此刻需要耐心，手法得当，通畅后以柔性的M3锉完成根管预备，热牙胶严密充填根管。

4.该患牙远中和颊侧缺损，选择的桩冠修复，从而取得一个更好的远期效果。

黄正蔚老师点评意见

黄正蔚

主任医师，博士生导师

中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常务委员

口腔生物学专业委员会常务委员

上海市口腔医学会秘书长

上海市口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会副主任委员

现就职于上海交通大学医医院牙体牙髓病科，从事牙体牙髓病学临床、教学与科研工作。

上颌前磨牙的根管治疗，貌似容易，但在临床实践过程中，往往会发现这些牙齿的根管数目、根管弯曲度以及三维走行存在着很大的变异，从而对治疗造成很大的，遗漏根管、器械分离等治疗时的并发症也更易发生。

因此对于这类牙齿，如何在术前准确的评估治疗难度，并充分利用现代科技的帮助对根管系统做到彻底的清创与严密的封闭死腔是治疗的关键所在。本病例在这些方面能够有细致的考虑，因此才能获得较为满意的疗效与可预见的治疗预后。

01术前分析：

上颌第一前磨牙多根管常见于颊根的分叉，而这一分叉在多数情况下是有迹可循的，一方面医师可以通过多角度的术前X线根尖片上根据根尖间隙的走行判断；另一方面，也应注意对于颊侧根面沟的探寻。对于此病例而言，当我们将口内照片放大后，可以观察到细小的根面沟的差别，尤其是龈下部位（如果作者能将高清的照片放大可能会有更好的效果）

图一为原始照片

图二为龈缘线的勾勒图，依稀可见根面的切迹

当术前高度怀疑根管系统存在变异时，CBCT的利用可以为医师提供更精确的定位参考，此时应选择小视野高分辨率的CBCT参数设置，以提高对于根管系统的辨识。本病例中，医师即在CBCT的辅助下获得了对多根管的确诊。

02器械分离后的处理

器械分离是根管治疗过程中的常见并发症，尤其对于细小弯曲根管更是如此。但预防器械分离仍是医师在治疗过程中需要重点考虑之处：使用前仔细检查器械有无缺陷，有无变形，如有变化应立即抛弃。临床操作中避免对根管中的器械盲目施力，特别是当器械在根管中遇到阻力时，器械的进出必须谨慎小心。镍钛器械在使用过程中为避免材料的疲劳与扭转应力，必须保证根管有足够的预畅与通道的润滑，在预备过程中始终保持器械在根管内的顺畅运动而无阻力，并及时清除根管内碎屑。对于每一件根管内预备器械使用均需计次，考虑到根管内解剖的复杂性，及时弃置存在分离危险的器械。

而一旦发生了器械分离，医师在采取进一步处理前，必须对疗效预测和治疗难度进行分析，判断器械能否取出以及可能产生的并发症，并与患者进行充分交流沟通，取得患者的同意和配合。本病例中显微镜下可能已发现了分离的器械，如果有合适的器械与技术，存在着取出分离器械的可能。当然，对于分离器械这一并发症而言，非手术方式的取出并非唯一手段，更重要的是医师对于解剖情况与技术的掌握，对于远期疗效的判断以及与患者准确合理的沟通，盲目试探有时反而会对患者造成更多的创伤。

本病例中，医师经过综合考虑选择了旁路通过，通过对根管系统的彻底清洁与严密封闭后，远期的疗效也是可以预期的。

03根管的封闭

根管治疗的原则在于控制感染、消除死腔。因此根管封闭是根管治疗的关键步骤之一，而根管封闭除了根尖区的封闭之外，冠方的及时封闭也是相当重要的。大量研究表明根管系统有着复杂的解剖空间，即使经过完善的机械与化学预备，对于根管系统而言也很难达到完全无菌。根管治疗的失败往往是残留的病原菌获得了继续生存的底物，造成感染物质持续对健康组织造成损伤并激发炎症反应而引起，因此根管系统内的残留微生物与根尖区或与口腔内的通道只有得到了严密的封闭，才能对根管治疗的疗效有所保障。

本病例中，在根管治疗后的早期即进行了合理的冠方修复，更有效的保障了冠方的封闭，对于长远的牙体保存提供了更多的保障。

04商榷意见

1.病历记录还应该更为详尽：从目前的病史资料而言，主诉与现病史仅提示冷热刺激痛，检查中仅见近髓的龋坏，如何能得出慢性牙髓炎的诊断，需要更多鉴别诊断的依据。

2.病史记录中的用词应更为准确：避免在正式医疗文书采用不合适的俗称与缩写，如“利麻”“约日行根管治疗”等。

3.治疗过程应描述的更全面细致：例如在根管预备过程中，采取了何种化学预备的措施，使用那些溶液？

4.各项资料还应增加：提高口内照片的拍摄技巧，术后随访还需要有平行投照的根尖片资料。

▌来源：汉瑞祥全球根管病例

▌作者：蒋旭明

▌编辑：ikouqiang

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