针对疑难根管病例都有哪些可用的新技术

随着多种新型治疗手段如：显微镜、超声工作尖、激光、生物陶瓷材料、可控记忆镍钛锉、CAD/CAM椅旁数字化修复系统以及多种根管治疗并发症处理系统在牙体牙髓科的普遍应用，许多在以往非常棘手的疑难根管病例得以完善解决。本期《今日口腔》为大家分享尼娜副主任医师在天津市口腔临床技能培训中心高级课程——“全方位解析现代牙保存相关技术”培训班中带来的精彩理论课程。

作者：尼娜

医院牙体牙髓科

医院口腔科

1

疑难病例的评估

根管治疗的成功取决于根管预备、根管消毒、根管充填以及后期冠部修复等多种因素。在临床上，牙齿自身解剖结构的复杂性以及牙齿增龄性改变使得治疗变得较为困难，如髓腔髓石，根管钙化，根管中、重度弯曲，根管数目的变异，“C”型根管等。在根管治疗过程中，由于根管系统的复杂性或者医源性错误可能导致一些并发症的发生，如根管遗漏、器械折断、穿孔、台阶形成、根尖孔敞开以及侧穿等。

2

显微镜的应用

对于疑难的根管治疗病例，显微镜是必不可少的工具。显微镜不仅能够放大视野，辅助口腔医师细致地观察根管口数目、器械折断位置、穿孔位置、钙化程度、根管清理程度以及根管充填程度等等细微情况，还可以使医生在长时间的操作中保持良好的坐姿，减轻医师颈部的压力。

3

镍钛根管预备器械的选择

镍钛根管预备器械具备良好的弹性和柔韧性，大锥度的设计利于根管清理和充填。传统镍钛锉通过材料本身相的转变，即奥氏体（austenite）和马氏体（martensite）之间由于压力的改变而互相转换，使镍钛锉拥有超弹性。根据Wang等的定量分析研究证明，形状记忆合金（shapememoryalloy，SMA）拥有更高（47%）的断裂韧性（fracturetoughness），使用可控记忆镍钛锉能有效避免医源性错误，即在处理重度弯曲和复杂解剖最常出现的根管偏移和器械断裂。

国产M3镍钛锉由CM丝磨削制成，同时含有奥氏体、马氏体和R相。具有很好的柔韧性，对重度弯曲根管造成的中心轴线偏移较少，抗疲劳折断能力更强。通过实验及大量临床应用检验，该锉造成的器械折断及偏移明显较传统的镍钛锉ProTaper少（图1）。

图1X线片示a：16慢性根尖周炎术前；b-c：寻找近颊根管；d：试尖片；e：使用M3镍钛锉根管预备并根充，术后即刻显示弯曲根管良好根充影像；f：根充9个月后复查，根尖低密度暗影消失；g：树脂充填修复后

4

超声技术和音波手机应用于取折断器械

大量临床病例和体外实验已证实，显微镜下超声技术在取出根管内折断器械方面是有效的治疗手段之一（图2）。

图2超声技术取出分离器械。37X线片示a：分离器械位于根管中；b：取出分离器械；c:试尖；d：根充

音波手机具备荡洗和根管预备的双重功能。配套的锉针细而坚硬，并且容易预弯探入根管弯曲部，插入折断器械和根管壁之间，并在一定振幅范围内可有效振松折断器械，对周围根管壁牙本质的破坏相对较少，对小锥度折断器械的取出具有优势。

笔者在临床工作中使用音波手机取根管内折断器械，尤其是针对折断器械位于弯曲下方且其他治疗方法难以取出的疑难病例，取出折断器械的成功率较高（图3）。

图3音波手机取出分离器械。36X线片示a：分离器械位于根尖1/3，根尖可见大范围低密度暗影；b：取出分离器械后试尖；c：根充；d：三月后复诊，根尖低密度暗影范围缩小

5

CEREC系统冠部修复

根管治疗后患牙长期保存的关键取决于完善的根管三维封闭和良好的冠部修复，从而降低微渗漏以及再感染的发生。

CEREC系统即椅旁CAD/CAM（计算机辅助设计/计算机辅助制造）技术，为临床医师在一次就诊时间内检查、诊断以及恢复患牙正常功能及美观提供了可能，省略取印模，灌注模型的过程，不仅使患者体验舒适并且缩短了流程（图4）。

图4a：47术前X线片；b：试尖X线片；c：根管充填后X线片；d-e：计算机辅助设计；f：修复体制备完成；g：修复体粘接后口内照；h：修复体粘接后X线片

6

口腔激光辅助微创舒适治疗

激光利用其光、电、热和生物刺激等多种效应，使患牙治疗变得更加微创、精准、无痛以及舒适。目前常见的口腔激光有以下几种：①半导体激光；②CO2激光；③Er:YAG激光；④Er:YSGG激光；⑤Nd:YAG激光等。

目前激光作为一种辅助治疗手段被广泛应用于口腔疾病的治疗中，如去除腐质、窝洞预备、牙本质脱敏、根管预备、根管消毒、牙周治疗、软组织切除等方面。

激光去龋

传统高速或低速车针预备牙体组织时，因其接触、产热、压力以及振动等因素，往往引起患者疼痛或心理上的恐惧。而激光则是采用非接触形式来消融牙体组织，极大程度的降低了患者的不适（图5）。

图5a：32去腐备洞术前；b：铒激光去腐过程中；c:去腐将净

激光排龈

根管治疗后牙体修复前或者牙体充填前，常常因为缺损位于龈下（生物学宽度满足），需要切龈的病例，使用激光切龈能够使术区减轻疼痛、缩短治疗时间、减少术中出血、止血明显、组织愈合快（图6、图7）。

图6a：47术前口内照；b：术前X线片；c：去除充填物及腐质可见髓腔内塑化物；d：激光切龈即刻口内照；e：牙体预备及48拔除术后3周；f：修复体制备完成；g：修复体粘接后口内照；h：修复体粘接后X线片

图7a：14楔状缺损龈壁深入龈下；b：去腐及常规排龈后仍然无法暴露龈壁边缘；c：半导体激光切龈暴露龈壁；d：切龈树脂充填后一周，牙龈呈现健康粉色

激光根管荡洗消毒

目前，临床上进行根管治疗时，多采用机械预备联合化学冲洗的方法来达到有效消毒（去除感染物质、杀灭细菌）根管的目的。然而，由于根管系统解剖和感染的复杂性，一些存在于复杂结构内的特殊细菌并不能被这种常规方法有效清除。

一定波长的激光具有有效去除根管壁碎屑和沾污层的特性，Er:YAG激光与冲洗剂联合的消毒作用机制可概括为：

①Er:YAG激光联合根管冲洗剂对根管进行处理后，可通过光机械作用迅速激活冲洗剂，并使其化学性能和渗透性提高，此时Er:YAG激光与冲洗剂二者可产生协同作用，从而有效去除玷污层，并对根管进行成形和清洁。

②可产生大量气泡，气泡加速膨胀又会推动液体快速流动，达到良好的组织溶解、玷污层去除及细菌杀灭的效果。

③瞬间产生的热效应可使根管壁牙本质熔融并再结晶，同时还能杀灭根管内的细菌并灭活其代谢产物。

④通过产生光化效应使细菌等生物大分子的原有化学键断裂并形成新键从而造成其原有结构发生改变或破坏，最终达到杀灭细菌并消除其代谢产物的目的（图8、图9）。

图8a：铒激光根管消毒中；b：激光根管消毒后根管清晰洁净

图9a：患者根充前1%次氯酸钠液冲洗根管内封药（氢氧化钙糊剂）后；b：Nd：YAP激光根管荡洗消毒中；c：激光清理根管过程中冲洗液逐渐浑浊；d：激光反复清洁3次后冲洗液变得清亮洁净

结语

结合患者病史、主诉、检查及术前拍摄的影像资料制定个性微创及舒适化的治疗计划，术中合理应用显微镜，根管预备过程中充分的使用冲洗剂及润滑剂，选择合适的根管预备方法以及根管预备器械，辅助激光、音波手机或者超声等设备进行根管荡洗，消毒，排龈，CAD/CAM修复，最后达到完善的治疗效果。

随着设备、仪器、材料的不断更新，技术的不断完善，以及数字化技术的不断发展，患牙的治疗成功率得到了有效提高，患者的不适感得到了极大的减轻，并且诊疗时间明显缩短。

作者简介

尼娜，口腔医学博士，副主任医师。年毕业于北京医科大学口腔系，-年在北京大学口腔医学院特诊科作为国内高级访问学者师从张成飞教授兼做硕士课题研究，年获武汉大学彭彬教授牙体牙髓病专业博士。现任中华口腔医学会口腔激光专委会委员、中华口腔医学会口腔数字化产业分会委员、天津市口腔医学会理事。医院牙体牙髓科常务副主任兼医院口腔科主任。临床专业特长：疑难牙体牙髓疾病的诊断以及治疗；显微镜下根管治疗；根管内折断器械处理。发表学术论文10余篇。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期06~07版

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