案例下颌第一磨牙折断器械取出后根管再

下颌第一磨牙折断器械取出的

根管再治疗及牙体修复病例

四川大学华西口腔医学院高源

指导教师：李继遥

先睹为快

本病例是一例右下第一磨牙折断器械取出的根管再治疗及牙体修复病例，诊断为46牙急性根尖周炎、器械分离。治疗方案为：46牙折断器械取出＋根管再治疗＋冠修复。

X线片及CBCT显示近颊根管中段有长约3.5mm的折断器械。利用CBCT和牙科手术显微镜，使用改良器械并结合多种方式，微创、完整取出折断器械。结合镍钛器械的机械预备及冲洗液加超声器械的化学预备，进行彻底、完善的根管清理、消毒和成形，使用大锥度牙胶尖加热牙胶充填术实现根管系统的三维充填。充分考虑患牙情况，在尽量保留原有健康牙体组织情况下，使用全瓷高嵌体完成根管治疗后的冠部修复。

1、［CBCT导航＋改良器械微创取断械］

2、［根管再预备及根管充填］

3、［修复方案设计及牙体预备］

4、［修复体粘接］

随访［术后十五个月随访］

讨论

1、根管折断器械的临床评估

器械分离是根管治疗过程中较为常见的并发症，发生率约为0.5-5%，会造成根管堵塞，妨碍根管治疗的顺利进行。本病例的器械分离发生于根尖周炎患牙的根管预备过程中，位置中段偏下，患者叩痛较重，考虑到本病例为感染根管且显微镜下可直视器械断端，在与患者充分沟通后，决定取出折断器械。

2、折断器械取出的影响因素及方法

折断器械在根管内的位置是治疗成功率的关键影响因素。本病例的折断器械为镍钛材质，位于根管中段偏下，难点在于游离器械断端及取出器械过程中，应避免其二次折断或将器械推至根管下段。在CBCT三维测量定位和显微镜照明放大功能的帮助下，使用GG钻及改良GG钻建立上段直线通路并在器械断端周围形成平台，在使用改良超声工作尖（减小锥度及直径）增隙游离断端过程中，发现折断器械质地较软，为避免超声过度震荡导致器械二次折断，改用套管系统夹持并完整取出分离器械，测量其长度约为3.5mm。

3、根管治疗后的牙体修复方案

根管治疗后的牙齿更易劈裂，其中重要的原因是病理变化以及牙髓治疗过程中形成的牙体缺损。这对患牙的长期疗效造成了负面影响。修复体应能提供足够的机械强度、良好的美观以及严密的冠部封闭。最传统的治疗方法是根管内桩加全冠修复，但其对剩余健康牙体组织较高的破坏性一直饱受批评。微创、仿生、美学的新理念也越来越为广大医生所接受。Raedel等人综述后指出，当有大面积牙体缺损或功能区牙尖缺失以及颈部牙体组织薄弱时，需要使用桩来提供固位和传导应力。陈智等人在分析近年相关研究进展后总结指出，在仅有开髓洞型范围的缺损，剩余牙体组织相对完整时，可进行复合树脂直接修复；有开髓洞型以外的牙体缺损，或受力较大，或受非轴向力时，可采用覆盖牙尖的修复方式，即高嵌体修复；当剩余牙体组织不足以提供核的固位和支持最终修复体时，可使用根管内的桩辅助固位；当功能性应力较大时，应选择全冠修复。本病例患牙为下颌第一磨牙的OD-II类洞型，剩余牙体组织高度2mm，2mm颊侧壁厚度1mm，无明显咬合干扰。综合考虑牙体缺损情况、牙齿位置、受力情况、粘接面积、微创、患者意愿等因素后，决定采用纳米复合树脂充填与全瓷高嵌体结合的冠部修复方案。

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