隐裂牙系列治疗

最终章

经过前两篇推送的讨论，相信各位已经了解如何检查和诊断裂纹，也能对预后作出客观的判断，那最后当然是如何选择合适的治疗方案。

治疗原则

针对裂纹的治疗，基本原则包括缓解症状、对断裂片进行固定、预防加深以及减少微生物的侵入。

然而，目前还没有对治疗方案达成统一，所以只要涵盖以上原则的，都可以考虑成为方案的一种，之后再具体分析其优缺点，以患者利益出发，解决主诉症状。

紧急处理

对于裂纹的处理，当然是越早越好，减少不可逆损伤的形成，也容易控制病情进展，缓解症状。一般可以马上进行的处理包括咬合调磨、裂纹磨除、正畸带环、临时冠等。

调整咬合：简单直接但属于临时性的措施，有可能去除过多牙体组织、或者造成咬合混乱和对颌牙伸长等。

正畸带环：传统固定裂纹的方法，只需要磨除邻接点，还有助于观察邻面的裂纹。但对操作要求较高，且必须选择紧密贴合的尺寸。

缺点包括较难避免对牙周组织的损伤，同时加大清洁的难度。因此，只能短时间使用(2-4周)，以观察症状改变，明确根管治疗的需要。另外，带环不适用于美学区域。

临时冠：貌似对牙齿的保护最全面，有时被用来代替正畸带环，如果使用后症状消失，就可以考虑直接进行活髓牙冠修复。实际上，因为临时冠需要磨除较多的牙体组织，而且还有折断、微渗漏、脱落等风险，并不利于对牙髓的保护，反而有增加牙髓不可逆性损伤的可能性(OpdamRoeters)。

这样看来，传统的紧急处理都只能在短期内使用，而且缺乏对牙髓和牙周组织的保护，术者需要谨慎权衡利弊。

直接树脂修复

按照我们过往接受的口腔教学，几乎很难把树脂粘结与隐裂的治疗联系一起，甚至如本系列第一篇推送讨论的，不恰当的树脂充填还能导致裂纹形成，那为什么还要把这种技术引用到临床治疗中呢？

Opdametal.()定期追踪一群特定的隐裂牙病人(42人)，他们均有冷敏感和咬诊痛的症状，而且裂纹都是在移除旧银汞充填体后被发现的，治疗手段则是用树脂材料(分为直接充填和牙尖覆盖充填两组)来替代旧的银汞充填。

经过7年时间，只有7%(3颗)的患牙出现不可逆性牙髓炎的症状，5%(2颗)最终被拔除，75%(30颗)主诉症状完全消失。有牙尖覆盖的树脂充填体成功率达%，无牙尖覆盖只以每年6%的速率失败。

换言之，简单地使用直接树脂充填，不管有没有覆盖涉及裂纹的牙尖，都能为超过9成的患牙保存牙髓活力长达7年，对比根管治疗和全冠修复，絕对更简单有效。

作者认为，这归功于树脂拥与牙本质相近的弹性模量，能吸收冲击(shock-absorbingeffect)。当覆盖牙尖时，还能重新分布咬合力，使其远离裂纹。

然而，不覆盖牙尖时，咬合力可能会集中于粘结层，尤其对于夜磨牙的患者。因此，直接充填的树脂有每年6%的可能性会失败。

这种做法的好处是快捷省钱，有效保护牙髓，即使发生牙髓炎，树脂充填也不影响根管治疗。缺点就是技术敏感性、不适用于夜磨牙。

另外，上述的实验都是针对伴有旧银汞充填的患牙，不知对完全没经过修复的牙齿是否也同样有效。

间接树脂修复

对比直接树脂修复，加工厂制造的树脂高嵌体(onlay)拥有更好的咬合面解剖形态，更加准确的咬合，邻接恢复也更加精确。树脂材料的聚合收缩也放生在口外，不影响粘结后的抗力和耐磨性。

另外，树脂高嵌体也比金属或者全瓷更加容易调改或者修补，即使患牙之后进行根管治疗，也无需更换修复体。而且树脂对于对颌天然牙的磨耗更低。临床回顾试验也印证了树脂高嵌体对于裂纹牙齿的疗效，6年存活率高达93%(Signoreetal.)。

缺点包括额外的加工费用、较长的疗程以及临时修复的需要。

当然高嵌体还有很多不同的材料，包括之前提及的金属和全瓷。但是这些修复体都需要更大量的牙体预备、更高昂的费用。目前缺乏足够的临床证据，这里就不逐一论述了。

全冠修复

被很多医生视为治疗隐裂的首选，能为患牙提供最全面的保护。文中讨论的基本都是粘结修复的方法，其实并不是要反对做冠，相反，当隐裂牙出现牙髓症状，根管治疗无可避免的情况下，全冠修复一定是最简单直接的手段。

当然，如果活髓得以保存的话，冠部修复应该以磨除最少量的牙体组织为目标，最大程度保护剩余的健康牙髓，延长患牙寿命。再强调一次，即使完善根管治疗加全冠修复，2年内还是有接近10-15%失败的可能。

直接树脂垫(direct