观点对牙髓治疗方法的一点简单个人看法

　　从国内的现状来看，目前牙髓治疗主要有以下几种办法，干尸，塑化，空管，根管。 　　干尸主要目的就是操作简单，节省时间。但是适应症很难掌握。上面有一个朋友说非根尖炎的病例，我并不很赞同。我更倾向于认为一个没有全牙髓炎症的病例，即炎症最好能局限在冠髓或者根上1/3，至少不能侵至根尖1/3。但是临床上如何判断？非常困难。发病时间？疼痛性质、强度？牙髓活力？根尖片？比如，总所周知，早期根尖炎x-ray并不阴影，甚至连牙周膜间隙增宽也不可见。再比如前期无症状的慢性牙髓炎急性发作，这个时候即便及时就诊，其病变也不会只局限在髓室内。还有，一些根管粗，血液循环良好的，短期内炎症便扩散到根尖，但是临床显示得是牙髓炎症状，连牙髓活力都有。可见由于疾病本身发展情况差异太大，根本没有一个可明确的指标可以用来判断炎症的位置。这对我们判断适应征造成很大困难。如果连适应征都掌握不好，又如何能保证最终疗效？ 　　塑化治疗同样也是这个目的。但是，塑化治疗对根尖炎已经形成的病例无效。但是根尖无阴影的病例是不是根尖一定没有炎症呢？不知道。而且，我想朋友们都了解对粗大根管，塑化治疗是不适用的。为什么？塑化液硬固以后会有一定比例收缩，同样比例的收缩在粗大根管中产生的空间就比较大，有间隙，就会与根尖组织液有交流，炎症就不易控制。另外，从操作上来说，你怎么能保证你的塑化液被输送到根中1/3了？ 　　空管治疗。我一例没做过，也不是很了解。但是好像也是要作简单根管预备的吧？预备以后也是要简单输送空管治疗糊剂的吧？但是这么稀松的糊剂能起到多少作用？完全得靠药物？国内有文献报道说空管治疗2年和3年的成功率到达96%，这种数据可信吗？而且，我曾经在一篇文章中见到说4军医内部对空管治疗的争议也不小。更何况，记得好像2版的口腔内科学里还讲到空管治疗，但其后再也没有了。为什么？我想关于空管治疗的疗效类的研究不足以让大部分牙科专家级的医生信服吧！ 　　根管治疗。应该不用多说了，无论是操作方法，材料还是效果，网上各种文献多的是。说它是目前公认的远期疗效最佳的牙髓治疗方法—我想没有人不认可吧？而且，从治疗适应征，操作程序，判定成功率的标准，以及远期疗效等方面来说，目前的根管治疗本身理论体系已经比较成熟。当然，换个角度也可以说，根管治疗理论现阶段没有什么突破。有的只是，根管预备的方法，比如从直接根备（确切的名称不祥，主要是指一个WL一直备），到step-back，到crown-down，比如大锥度挫的出现（protaper类），比如根管封药成分的变化，再比如根管充填材料和充填器械的进展。 　　目前的现状是什么?干尸，塑化等方法医院医院的医生大量采用。而在这些地方，由于一些原因，比如专业知识，治疗经验，单个病人操作时间不足，治疗费用，这些治疗方法的适应征有意或者无意地被扩大化。 　　另一点，医院就诊的病人相对来说口腔知识更贫乏，经济更拮据，所以，往往会延迟治疗，因此，干尸，塑化等治疗的适应范围更小。也就是说，一方面，实际适应范围相对较小，另一方面，适应征被扩大，这2者的恶性叠加导致牙髓治疗的远期成功率更低。 　　当然，我并不是全盘否定这些治疗方法。事实上，我个人干尸和塑化都做过。而且，在远期来看，一些特殊病例，我也还有可能会继续采用这2种办法，在把握适应征的前提下，比如一些短期保守治疗的牙齿，操作非常困难的智齿却又不得不保留，以及以我手边的器械没法找到或者打开根管的病例。 　　干尸，塑化，空管治疗正如yujinhua朋友说的，前辈们作了很多尝试，精神可嘉，而且出发点也是在考虑中国的国情。但是，最终抵不过RCT，个人觉得并不能简单地归咎于市场经济的利益驱动。我想最根本的一个原因是这些治疗方法的疗效。正是因为疗效不确定，才慢慢被减少使用，甚至被淘汰。 　　至于说yujinhua朋友说的10亿人补不起牙（假设是这个数据），这确实是国人的悲哀。但是其主要原因并不在牙医。看看这个世界，欧洲的大部分国家和北欧比如德国，丹麦，政府医疗保险都包括牙科，记得一个朋友说在德国做全冠也只需自付20%，英国的医疗福利制度之覆盖面广也是众所周知（虽然由于效率低下，骂得人也不少）。美国算是低的，也大概有60%多的人口参与了medicaid，而且，很多富人另外自己购买商业保险。再看看亚洲，日本牙科保险除了美容类，其它全都包括在内。所以，日本人口内的金嵌，金冠（均为低金类）非常常见。台湾地区，口腔内科治疗也是政府保险范围内。近邻韩国，银汞充填，根管治疗也是包括在全民保险以内的。 　　再看***，据WHO和卫生部的报告，医疗费用支出，个人自付比率从年的36%增加至年的68%，政府支付比率从年的32%下降至年的15%。医疗支出，年占GDP的0.9%，到了年，人民对医疗需求随着生活水准的提高而大幅提高，但是占GDP的比例反而下降到0.8%。这说明了什么问题？？？ 　　另外，政府每年的预算，不是说医疗，是指全部预算，约50%是计划内预算，而另外近一半是预算外的。且不说那计划外的资金怎么使用，就算是那计划内的50%，我们清楚地看到它花到哪儿了吗？都被实打实地使用了吗？我们不知道！ 　　当然这个问题就比较大，也确实复杂。鄙人没有能力很深入地讨论这个问题。只是希望现在正在进行的医疗改革最终能让全国人民都受益。 　　再说点上面那位朋友提到的一些话题。 　　国外的根管预备确实比较粗，也与牙体保存原则有冲突。但是他们备的过粗还是我们备的过细呢？什么是粗？标准是多少？以桩核预备的标准来看，我想只要是预备后的根管直径是牙根直径的1/3，强度应该是没问题的吧。若以这个标准看，国外的根管预备还是很粗吗？而且，随着crown-down技术的应用，以及大锥度挫的使用，更加强调保持原有根管形态，对根尖区的预备量也有所减少。 　　国外的根管治疗病例，开髓口确实比较大，至于原因，我的理解也在另一篇帖子里简单提到，也确实如那位朋友说的，是为了治疗便利。是否完全必要，我个人觉得要看你后续的治疗计划。如果，病人同意做全冠，那就可以。如果不同意，没办法，只能保守点，不要去的过多。当然，这只是我个人的一个习惯。没什么理论。 　　国外的牙医大部分只顾挣钱，确是实情。但是国内的大部分牙医不也是只顾挣钱？连很多老师，教授都只顾挣钱。其实，对一般牙医来说，这本身没什么问题，每个人都有权力追求自己的利益，只要你的利益是正当的，公平竞争得来的，不是损害它人的。至于说国内为了升职称写的文章，有多少很有意义呢？而中国的教授又有多少是真正喜欢试验，经常做试验，写论文的呢？相反，国外的教授做得试验，年均出论文的量大大高于国内。虽然我们不能以论文数量，以SCI来评价一切，但在一定程度上还是说明问题的。从另一个方面看，如果你要看文献，查资料，是国外的资料更多，更可信，还是国内呢？ 　　至于说国外是不是I类洞的RCT全都做全冠。我不了解。当然，我个人所受的教育让我觉得那有些可惜。但是对于全冠的并发症。我想这同国内全冠预备更不规范，以及技工水平太差有很大关系。我们应当努力大幅提高技工的制作水准。 　　另外，牙科器材商为了方便牙医操作而改进或者方面一些新的治疗方法，并没有什么问题。毕竟如果又能提高效率，和操作便宜性又能到达或者提高疗效，有什么不可以呢？这是不是一定建立在损失病人和牙齿的基础上，我觉得不见得。基本的医疗规范和道德规范还是对大部分牙医有约束作用的。当然，器械商提供的器械研究文献是不能全信的。对自己有益的就写，不利的就不写。 　　四军医的关于根管治疗的尝试性研究，虽然不是很了解他们要做什么，但是应该还是有意义的。只是希望不要一开始就先入为主，也不要有什么学校利益，个人利益在里面，最终能给我们更多有意义的data和信息。 　　Ps:写这么多，很感谢yujinhua朋友，他提了一些有意思的深入地想法，还有dentist_cn朋友，最近提了一些很好的讨论题。这也使得我愿意整理我自己的一些看法，并且把它写出来与大家分享。当然，有一些并不是很严谨，而且是一气写成的，并没有去查资料。另外，有些问题很复杂，绝不是1，2页纸能说完的。 　　权当是抛砖引玉吧，希望能引起更多人的思考。 　　原作者：丁香园网友dentsunshine李望松老师编辑

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