低龄儿童牙髓治疗术的选择
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次进行儿童口腔疾病的治疗目的是保证儿童咀嚼器官的健全和健康地生长发育，保持乳牙列的完整，诱导良好的恒牙列。本文主要探讨低龄儿童牙髓治疗术的选择。
乳牙牙髓治疗方法选择若患牙无不可逆性牙髓炎及根尖周感染症状或体征，在去龋后没有露髓的情况下，可以进行全牙髓保存，包括保护性衬里和间接牙髓治疗。而如果发生牙髓暴露，则应根据露髓的原因、有无自发痛、X线检查有无病理性低密度影、露髓后断面出血能否控制来选择直接盖髓术、牙髓切断术或牙髓摘除术。
保护性衬里（lining）
对于深龋患者，如果去净龋坏组织后未露髓，患牙无自发性疼痛，X线检查无病理性低密度影，可以采用保护性衬里的方法进行治疗。即将氢氧化钙、牙本质粘接剂或玻璃离子黏固粉放置于髓壁上，封闭牙本质小管，充当充填体与牙髓间的保护屏障，减少牙髓刺激及术后敏感，然后进行完善充填，保证边缘封闭性。
间接牙髓治疗术
如龋蚀程度更深，治疗时若去除全部龋坏组织就有可能暴露牙髓，而患者无不可逆性牙髓炎的症状，这时可选择间接牙髓治疗。所谓间接牙髓治疗是在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及其下方修复性牙本质形成，保存牙髓活力。
适用于深龋近髓，无不可逆性牙髓炎症状，X线检查无根尖周病变，去除感染牙本质后仍有一层被累及的牙本质但完全去除可能发生漏髓的乳牙和恒牙。
常规采用两步法，首先去除洞缘及侧壁龋坏组织、保留近髓部分龋坏组织后，将氢氧化钙、氧化锌丁香油材料等覆盖于保留的龋坏牙本质，用玻璃离子粘固粉或树脂进行临时性充填。观察一段时间后，去除临时充填体及保留的龋坏组织，根据具体情况进行适当的护髓处理，然后进行永久充填，视牙体组织破坏大小、边缘嵴是否破坏等决定是否进行冠修复。
间接牙髓治疗预后较好，但要特别强调的是，一定要去净窝洞侧壁以及釉牙本质界的所有龋坏组织，并注意边缘封闭。
直接盖髓术
传统观点认为直接盖髓术不太适用乳牙，因为很多病例报告显示，直接盖髓术可引起牙髓内吸收，因此，只有在完全去龋干净、机械性露髓或外伤后露髓孔小于1mm时才能进行直接盖髓术。
牙髓切断术
对于龋坏去除干净、外伤露髓＞1mm或去龋未净露髓、牙髓断面易止血的患牙可以进行牙髓切断术。治疗中应注意感染控制，建议使用橡皮障；完整暴露根管口，使用各种药物进行牙髓断面处理；完善充填确保封闭性等。
乳牙根管治疗术
对于牙髓断面出血难控制的乳牙、牙髓坏死及根尖周感染的乳牙，可以选择根管治疗术。治疗过程中应注意使用橡皮障，进行规范治疗，同时，乳牙根管充填材料应为可吸收材料。虽然乳牙根管治疗作为最后的保留患牙的方法，其应用比较普遍，但由于乳牙根管形态复杂，副根管及侧枝根管纵横交错，其治疗效果难以保证，因此建议临床中如有可能，应尽可能进行保髓治疗，以改善患牙预后。
玻璃离子临时性充填
儿童表达能力有限，对其牙髓状态的判断可能并不十分明确，这时还可以采用玻璃离子临时性充填（Interimtherapeuticrestoration，ITR）术进行观察。玻璃离子临时性充填可仅去除窝洞表面无痛龋坏组织，无需麻醉，然后采用玻璃离子粘固粉进行临时窝洞充填，无需 接触，观察1~3个月判断牙髓状态。如果患牙无症状、临床及X线检查无不可逆性牙髓炎体征，则可进行活髓保存治疗。
该方法也适用于年幼、不配合患儿的龋病治疗。
总结表2低龄儿童牙髓保存治疗术选择
乳牙根管治疗适应证
乳牙根管治疗的适应证有以下3点：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术者；②牙髓坏死而应保留的乳牙；③根尖周炎而具保留价值的乳牙。
对于有些需要封失活剂的儿童，医师在临床操作时应注意慎防失活剂溢出，且要正确判断患儿牙髓状态，并注意患儿的年龄和牙根吸收程度（详见表2），并做X线检查。
操作步骤
乳牙根管治疗操作步骤如下：第一步，拍摄X线片，了解根尖周病变及牙根吸收情况；第二步，开髓、拔髓；第三步，根管扩大，适当扩大；第四步，根管消毒，封药，可选樟脑酚（CP）、氢氧化钙药尖等；第五步，根管充填，应使用可吸收糊剂，例如ZOEI、Vitapex等；第六步，垫底充填，完成治疗。
注意事项
乳牙根管治疗时的应注意4点：①根管治疗时机，应在牙根稳定期进行治疗，牙根形成、吸收、稳定期见表2；②根管预备，医师应了解乳牙根管的形态，不强调根管整形、拉直根管；选用弹性较好的根管锉，动作轻柔，慎防器械折断或侧穿。术前应拍X线片，估计工作长度；③根管扩大器应在手柄处常规栓金属丝或尼龙丝；④根充剂的选择：应选择可吸收糊剂，以不影响乳牙根的吸收和恒牙胚的发育。
乳牙姑息保留的条件
临床上，在以下情况下我们要姑息保留乳牙：①距恒牙萌出尚早的乳牙残根残冠，无松动，无反复肿胀，咀嚼时不痛，X线片显示恒牙胚冠方骨板完整；②乳尖牙和第二乳磨牙对牙弓发育及恒牙排列关系重大，应尽量保留至替牙期，乳切牙5岁以前、第二乳磨牙8岁以前应力争保留；③无继承恒牙，恒牙列不拥挤，原则上保留该乳牙。乳牙早失后应进行间隙管理。
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