复杂冠根折的治疗策略张英教授
2017-7-28 来源：不详 浏览次数：次讲者：张英
中国医院
复杂冠根折是指牙冠及牙根同时折断，损伤牙釉质、牙本质和牙骨质，并有牙髓的暴露。视其严重程度，复杂冠根折的治疗按创伤程度可依次采取保全治疗（断冠粘接）、保髓治疗（龈切及冠延长术、正畸牵引术、牙槽窝内牙根移位术、牙半切术）和替代治疗（拔除患牙）等多种治疗方法。
复杂冠根折临床治疗策略冠根折愈合机理及病理研究为临床治疗奠定了基础：
冠根折时，牙髓和牙周组织与口腔相通，为细菌侵入提供了通路；同时因为炎症的存在，冠根折不可能靠自身修复来愈合。因此，冠根折的首要处理是拔出冠方断端。
相对而言，完全位于牙槽骨内的根折，是有可能自身修复愈合的。
冠根折早期的组织学改变主要位于接近折断部位的牙髓，由于细菌侵入引起急性牙髓炎；晚期可见龈缘上皮增生，进入髓腔，因此要尽早治疗。
新生牙骨质沿着折断线沉积的愈合方式几乎很少，因此基本不考虑牙骨质修复。
应急处理应急处理的目的是制动、减痛。
方法是将冠方断端进行临时性夹板固定，几天后采取永久性治疗。
若诊断确立，持续治疗方案确定，且时间允许，则此步骤有时可省略。
断冠粘接断冠粘接适应证比较严格，适用于冠中1/3处斜向牙龈下2mm以内的冠根折。应注意：①理想冠折起于冠中、止于龈下2mm以内；②粘冠前需进行龈切手术，并使用排龈线。弊端：郑树国等研究认为，断冠粘接的牙齿无法承担过大的咬合力，只是一种过渡性的治疗方法。
保留率：临床上断冠粘接失败病例多为二次外伤所致。刘阗等学者的临床回顾性观察报道，2年断冠再接术保留率为94.47%。卡瓦莱里（Cavalleri）等学者报道5年断冠再接保留率为90%。
龈切术及冠延长术适应证：折断线在牙槽嵴顶的冠方，龈袋超过2mm，可采用牙龈切除术；折断线在牙槽嵴顶根方1mm以内，唇侧低龈型可采用牙冠延长术（图1）。二者均需兼顾美学效果，腭侧可适当放宽适应证。术后最低标准：龈切术及冠延长术后，折断线最低点至少平龈，且应保证临床冠根比例1:1或以下。
图1龈切术及冠延长术示意图
对于冠延长术，有几个问题需要注意：①评估修复体舌腭侧止点，一般在龈下5mm以内。②腭侧牙龈增生问题。③腭侧病理性牙周袋，应定期清理，局部用药。④每5年一个周期，牙体会向唇侧移位0.8mm。甄敏、胡文杰等认为，唇侧折裂大于冠长3/4，同时舌侧折裂深达骨嵴顶根方1mm以上的上前牙不是牙冠延长术的良好适应证。
正畸牵引正畸牵引即通过正畸的方法牵引根尖端至龈上，最早于年由Heithersay报道应用，现已得到广泛支持。其适应证为根长和冠根比例（最低1:1）保证时，折线位于牙槽嵴顶根方1mm以上，牵引结果能达到断端裸露于龈上。
正畸牵引的优点包括①缓慢牵引可以促进牙龈和牙槽骨向下生长，维护和重建美观位置，恢复稳定；快速牵引是对牙周膜纤维的牵拉重建，避免了明显的骨重建。②正畸牵引通常引起龈缘向冠方生长，有助于防止舌侧牙龈增生问题，保证牙龈状态健康。③能够保持牙髓的活力，对年轻恒牙有利。缺点在于最终完成修复耗时太长。
正畸牵引相关问题：
成熟恒牙的冠根折在拔出冠方断端之前可先对断端与邻牙进行夹板固定，根管治疗，再行牵引。
年轻恒牙完全折，可先行盖髓术或牙髓切断术，直到牙本质桥建立，3个月后，再进行牵引。
年轻恒牙不完全性垂直冠根折，可先行盖髓术或牙髓切断术，直到牙本质桥建立，牵引术后，再去除冠方断端并进行断冠粘接复位。
对于牵引装置，可在相应牙冠的位置粘贴悬浮的美容牙面或用正畸钢丝将桥体固定在邻牙上，以改善美观。
磁附着体是新型的正畸牵引方法，即用1或2块钕-铁-硼磁铁粘在断根上，更大的另一极固定在一个可摘义齿上，经过9~11周完成牵引。
外科方法拔出根方断端——牙槽内牙根移位术牙槽内牙根移位术即通过外科方法将根方断端拔出到龈上（图2）。
图2A.牙槽内牙根移位术——临床牙冠不变；B.牙冠延长术——临床牙冠变长
年，特格舍（Tegsj?）首先提出这种方法，随后比勒（Bühler）和坎贝里（Kahnberg）对此进行了发展。
适应证
①牙槽内牙根移位术仅用于牙根发育完成的病例，牙颈部折断线在龈下不超过4mm，横断面为横向单发性牙折且折断线以上的断根大于或等于同名牙的冠长，否则不利于桩冠的固位及受力。可以通过牙槽窝内移动、旋转完成牙根断端的暴露。
②适用于已进行根管治疗的外伤牙或能够进行根管治疗的外伤牙（陈旧且根管闭锁的牙除外；年轻恒牙除外）。
禁忌证
①严重牙周病的患牙。②牙根过短、弯曲、根管闭锁。③牙根伴多发性折或隐裂。④有较大的根尖病变等。
优缺点
牙槽内牙根移位术治疗过程快，牙齿位置稳定，但有发生牙根吸收和牙周组织的边缘退缩的风险。
牙槽内牙根移位术相关问题
伤后何时去除冠方断端对治疗成功影响不大，但有临床研究认为延期去除冠方断端2~3周，有利于牙周韧带的炎症恢复。瓦尔温（WarfvingJ）等则认为延迟治疗3~4周效果会更好，同时，选择延迟治疗必须用氧化锌丁香油酚暂封根管。
要求牙根固定的位置至少高于牙槽骨2~3mm或平龈。
对于之前没有进行根管治疗的牙齿，可术后6个月进行永久根充，永久修复；若术前已进行永久性根管充填，则可术后2个月修复。
对于腭侧斜向的冠根折，应先将牙根旋转°再固定，通常可取得良好的术后效果。
术后根吸收（表面性吸引）很少见，有学者观察发生率为1/19。外伤后2个月内有时可观察到替代性吸收，大多数吸收发生在严重外伤后1年。
已行根管治疗的牙齿因易与骨粘连，极易治疗失败或在拔牙中碎裂。
牙半切除术牙半切除术的适应证包括：
多根牙中仅涉及一根的严重垂直骨吸收，其余牙根有足量骨支持；
根分叉病变一根受累，另一侧较健康，牙周基础治疗及翻瓣术效果不佳者；
髓室底、髓室或根管侧壁穿孔无法修补；
根管阻塞无法通过但该根存在根尖周病变；
涉及一根的根裂、根折或外伤牙折折线位于龈下过深者；
位于龈下或根分叉区的严重龋坏；
涉及一根的牙根内吸收或外吸收；
相邻牙牙根过于靠近，不利于自洁者；
牙半切术后余留牙体可做义齿基牙，具有修复价值。
拔除患牙及术后处理适应证对于冠方断端累及超过临床牙根1/3的牙齿，以及沿牙齿长轴折断的患牙，其根长不足、冠根比例失调，可以考虑拔除。
注意问题手术拔出牙根时尽可能采用微创术式；如拔除患牙，种植前应采用位点保存或早期种植等。拔除后可采用即刻种植、早期延长种植和自体移植。
即刻种植即刻种植可以减少手术次数，缩短时间；能够保存周围软硬组织，美观效果良好。但远期美学效果差，容易出现骨和牙龈的缺陷，前牙黑三角现象等。什拉卡诺威（ChracanovicBR）等研究认为，在严格控制适应证的前提下，即刻种植的植体存留率在95%以上。
自体移植经典的是将自身牙根尚未发育完全的牙完整地取出，移植到口内其他缺牙部位。文献报道，14~19岁为最佳移植时机，此年龄段第三磨牙的牙根已经发育至牙根全长的2/3，移植后牙齿的牙根可以继续发育成熟，稳固地生长在所植入的牙槽窝内。另一方法是拔除外伤牙后同时可以用合适的恒牙移植。
自体移植的优点包括：
①发育中的前磨牙的自体移植已经被证明是一种替代失牙的可预见的治疗选择，当供体牙根形成已占全牙根长度2/3~4/5时，成功率可超过80%。
②目前认为，如果移植术遵循正确的原则，成功率较高。佐奇洛斯卡（CzochrowskaEM）等对自体牙移植术后进行了17~41年的长期观察，报告存留率为90%，成功率为79%。缺点在于移植后牙齿有死髓及牙槽骨吸收现象。
年轻恒牙的处理①年轻恒牙的垂直冠根折，折线会止于或略低于牙槽嵴顶，可采用盖髓或活髓切断术治疗，以尝试保存牙髓活力，为日后的正畸牵引及修复做准备。
Ca（OH）2是适宜的盖髓材料。
②对无法保留牙髓的年轻恒牙，可采用根尖诱导、根尖血管再生技术促进根尖发育完成，也可以通过根尖屏障术的方法封闭根尖孔（图3）。
图3根尖诱导成形术、根尖屏障术、牙髓血管再生治疗模式图
总结（本文由吴立平根据张英教授讲座整理，张英教授审阅并供图）
专家简介
张英，教授，主任医师，硕士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院口腔急诊·黏膜病科主任。兼任中华口腔医学会口腔急诊专业委员会副主任委员，中华口腔医学会口腔激光医学专业委员会常务委员，辽宁省口腔医学会理事，辽宁省口腔医学会口腔黏膜病学专委会候任主任委员，辽宁省免疫学会常务理事，国际牙外伤协会（IADT）会员，国际口腔激光应用学会中国专家委员会委员，中国整形美容协会口腔整形美容分会理事，辽宁省美容主诊医师，辽宁省及沈阳市医疗事故鉴定委员会专家库成员。负责及参与国家级、省级科研课题多项。发表论文近50篇，参编教材和著作多部。获省科技三等奖1项，市级职工创新三等奖1项。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期第07~08版
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