第四届根管竞赛获奖病例病例赏析17

患者女/36岁主诉右下后牙疼痛2日。现病史患者诉于1年前曾出现过牙齿疼痛，自行服用消炎药后缓解，2日前晚上外出就餐后出现牙齿疼痛，未做任何处理，回家后出现剧烈疼痛，喝冷水可缓解，反复加重，服用阿莫西林胶囊，未见明显好转，今日来我院求治。既往史无牙齿治疗史。检查48牙合面可见龋洞，探未见明显穿髓点，探敏感，牙胶棒热测疼痛，垂直叩（+-）。有对牙合牙，咬合关系好。影像检查48牙牙周膜增宽，牙冠可见阴影，近中根管弯曲呈近90度，远中根尖部根管影像不清晰。诊断48牙慢性牙髓炎急性发作。治疗方案48牙去髓术+择期冠修复。器械选择手用ProTaper镍钛根管器械X-Smart机用ProTaper系统标准8号、10号K锉大锥度冷牙胶Glyde根管润滑剂Propex根尖定位仪AH-Plus根管糊剂初诊治疗48牙局麻下去腐质，开髓，去髓顶，探及近远中2根管，封乳牙失活剂，约一周复诊。复诊检查常规牙体检查，患牙无不适。治疗过程上橡皮障，48牙去除乳牙失活剂，使用安全车针修整髓腔，冠部形成便利形。先用次氯酸钠冲洗，DG16沿发育沟探查到近远中2根管口，Glyde凝胶润滑配合8，10，15号K锉预弯后探查根管，缓慢通畅根管至遇阻力。先使用机用ProTaper器械S1、SX锉提拉敞开根管中上段建立直线通道。由于近中根管较弯曲用6，8，10，15号K锉预弯约30度，通畅根管至根尖狭窄处；使用Propex根尖定位仪测量工作长度22mm远中根管根尖弯曲呈90度，使用6，8，10，15，号K锉尖端3mm预弯后，沿根管壁顺时针方向，旋转幅度小于90度，轻轻向根尖缓慢移动，滑过障碍点到达根尖狭窄处；测量工作长度23mm，插诊断丝拍片均达根尖。使用手用ProTaper器械S1,S2依次达到工作长度，进行根尖初步预备；F1预备近中根，远中根只预备到弯曲上方，弯曲下方用不锈K锉继续扩大至20号K锉，采用向弯曲相反方向用力的锉割方式预备，预备至F1,根管预备完成。预备过程每换一支器械采用次氯酸钠，Glyde凝胶交替冲洗,超声荡洗根管，保持根管湿润，降低器械折断的风险。纸尖干燥，大锥度牙胶尖试主尖，拍片到达工作长度。次氯酸钠冲洗，纸尖干燥根管后牙胶尖+AH-Plus糊剂，侧方加压分别充填根管，玻璃离子垫底-光固化树脂充填，调牙合嘱患者两周后转修复科行冠保护。

讨论橡皮障隔湿，虽然48牙靠近口腔深部，出于隔湿消毒以及清晰术野的目的，仍然决定常规放置橡皮障，橡皮障夹放置后较为容易刺激患者咽反射，使治疗时断时续，进行困难，操作难度有所加大。该患者颊部肌肉肥厚，张口度有限，根管较长操作空间较为狭小。48牙X线显示远中牙根向远中弯曲度较大，弯曲度越大，器械旋转产生的扭力越大，器械的疲劳性加大，折断的几率增加，当弯曲半径减小，弯曲变得抖急时，器械旋转时抗疲劳力更差。用SX预敞根管中上段，建立根管的直线通路，敞开根管冠方有利于根管冲洗液进入根管根尖段，去除根部碎屑。次氯酸钠，Glyde凝胶交替冲洗,超声荡洗根管，可有效去除玷污层。使用6号K锉预弯后探查根管走向，如果不预弯容易出现以下问题:1在根管弯曲形成台阶甚至侧穿一旦台阶形成加大了对根尖段的预备，充填的难度。器械无法通过台阶处理根尖段。2出现根管偏移。在根管弯曲处内侧壁和弯曲前后的外侧壁容易切割过多的牙本质，使预备后的根管偏离了原有的根管走向。3根尖孔拉开。根尖孔狭窄处被破坏，对根尖封闭性会产生显著影响。

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