文献直达恒牙龋源性露髓保髓治疗的系统回顾
2020-8-28 来源：不详 浏览次数：次医治白癜风的专家 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/
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JEndod.May;37(5):-7
doi:10./j.joen..12..EpubMar5.
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恒牙龋源性露髓保髓治疗的系统回顾
原文标题：Vitalpulptherapyinvitalpermanentteethwithcariouslyexposedpulp:asystematicreview
原文作者：AguilarP1,LinsuwanontP.
编 者：李景坤
责任编辑：汪 鹭
前言:这篇综述目的是说明活髓治疗术，即直接盖髓术、牙髓部分切除术、牙髓全切除术在治疗活髓恒牙的龋源性露髓中的效果。方法：通过搜索Ovid、Pubmed、Cochrane等电子数据库，手动搜索牙髓学的教科书、牙髓学相关学术期刊、相关文献的电子数据。对每种治疗方法采用加权处理，DL法估算95%置信区间。对每种治疗方法分4组，6月-1年，1-2年，2-3年，3年。统计学分析通过STATA10完成。4组间的间接比较分析采用Z检验（P.05）。结果：总的来说，成功率在72.9%-99.4%之间。间接盖髓术的成功率随观察年限不同有所波动（6月-1年87.5%，1-2年95.4%，2-3年87.7%，3年72.9%）。牙髓部分切除术和牙髓全切术在超过3年这个区间仍维持较高的成功率（牙髓部分切除术：6月-1年97.6%，1-2年97.5%，2-3年97.6%，3年99.4%；牙髓全切术：6月-1年94%，1-2年94.9%，2-3年96.9%，3年99.3%）。结论：龋源性露髓的活髓恒牙通过保髓治疗的方法可以被成功的治疗。目前最好的证据提供了影响治疗结果的不确定因素，同时强调高质量的研究需要更长时间的观察。
关键字龋病，间接盖髓术，牙髓全切术，牙髓部分切除术，系统回顾，治疗结果。
直至目前，就治疗龋源性露髓的活髓恒牙的最佳方法这一重要问题没有达成一致意见。牙髓摘除术被宣称为防止和或治疗根尖周炎的最适当的方法。有明确的结果表明，活髓牙的根管治疗术是一种可靠的方法。然而根管治疗后牙齿的预后，在存活率方面，不如活髓牙，尤其是磨牙。可能的原因包括本体感受功能的丧失，湿润的性质和牙齿敏感，这种功能是由有活力的牙髓提供的、防止有害刺激的防御机制。
有人建议，保髓治疗，即直接盖髓术、牙髓部分切除术或牙髓全切除术，仅在没有根尖周病可逆性牙髓炎，或机械性、或即刻外伤性露髓中实施。问题在于我们如何精确的评估牙髓的状态是可逆或不可逆性牙髓炎。临床标志和症状，比如疼痛的程度和特点不能恰好反映牙髓状态。活力测试，例如温度测试或牙髓电活力测试只揭示有没有反应。目前，很多研究报道，具有不可复性牙髓炎和根尖周损伤的症状和体征的龋源性露髓的活髓牙，其保髓治疗有成功的结果。
临床上处理问题时，应基于现有最佳证据。系统回顾，包括系统地收集无偏好的数据，对相关文章进行meta分析再评估。这种方法被认为提供了最高等级的证据。
本研究目的是从临床和影像学，对每种治疗方法，即直接盖髓术、牙髓部分切除术、牙髓全切除术，在活髓恒牙的龋源性露髓中的效果的系统回顾。
材料和方法文献检索来自MEDLINE的Ovid、PubMed、Cochrane数据库中的搜索数据通过两位审稿人独立评价(见表1)。
手动检索7本教科书，包括《牙髓学的原则和实践》《牙髓通路》《牙髓学》《牙髓病学教程》《牙髓病学》《基本牙髓病学》《口腔修复学中的牙髓-牙本质生物学》《Seltzer和Bender的牙髓学》，和5本牙髓病学相关专业期刊《国际牙髓学杂志》《牙髓学杂志》《口腔外科口腔医学口腔病理学口腔放射学》《牙外伤》《澳大利亚牙髓学期刊》。最后，对从电子检索和手动检索的相关文章的参考文献再次进行筛选。
入选标准1.人类活髓恒牙龋源性露髓治疗的最初临床研究。
2.使用药物氢氧化钙或MTA用于直接盖髓术、牙髓部分切除术、牙髓全切除术。
3.基于临床和影像学两方面作为评价成功与否。
4.从原始数据可以给出或者估算出成功率。
5.至少追踪6个月。
6.只收录英文文献。
研究质量的选择和评估由两位审稿人独立筛选所有需鉴定的文章的标题和摘要，以去掉没有满足条件的文章。收集并分析全文。每个研究中的有用信息，如研究类型、样本大小、入选标准、复诊率等作为独立数据单独记录，不符合标准的则被排除在外。
从研究的质量和证据等级考虑，对每篇相关的文章进行评估。Torabinejad等人的质量评分标准用于评价研究方法。每个相关研究的证据等级遵循牛津大学循证医学中心的标准。
证据列表成包含作者的姓名，出版年份，材料使用，样本量，成功率，95%置信区间(CI)，证据水平，质量分数，加权成功率。
数据分析每种治疗分为4组:6月-1年，1-2年，2-3年，3年，使用DL法计算加权成功率。每种治疗成功率的影响因素被分析。每种治疗的加权成功率与材料的使用有关（氢氧化钙或MTA）或根管发育阶段（根尖孔是否闭合）使用DL法估算。所有统计数据均由STATA10版执行。成功率的间接比较采用z检验(P.05)。
结果电子搜索确定了63项研究，见图1。2位审稿人的全面筛选后显示14篇相关文章符合入选标准。手动搜索发现了另外9篇相关的文章。搜索过程的流程图如图1所示。共提交了23篇相关文章进行进一步分析。
相关文章中大多数都是队列研究（5项）或病例分析（14项），只有4项研究是随机对照的试验。平均的分数（最高17分）为，直接盖髓术8.8、牙髓部分切除术8.16、牙髓全切除术9.14。总的来说，活牙髓治疗的证据水平主要在4或3b。
本次分析中包含的牙齿总数为颗:直接盖髓术例、牙髓部分切除术例、牙髓全切除术例。三种方法的追踪周期分别是1-10年内(复诊率13%-%)，1-3年(复诊率78%-%)，1-7年(复诊率33%-%)。发表时间为直接盖髓术在年至年，牙髓部分切除术在年至年，以及牙髓全切除术在3年和年。患者年龄范围为是直接盖髓术在6-10岁，牙髓部分切除术在6-27岁，以及牙髓全切除术在6-70岁。
每一篇相关文章的成功率和加权成功率详见表2–4。总的来说，每种治疗的成功率介于72.9%和99.4%之间。直接盖髓术的成功率可见波动。牙髓部分切除术和牙髓全切除术的4组间的间接比较，其区别无统计学意义。
使用药物氢氧化钙或MTA进行的直接盖髓术治疗，直接比较加权成功率显示无统计学意义（表5）。间接比较加权成功率显示，MTA在直接盖髓中优于氢氧化钙，但在牙髓部分切除术中氢氧化钙有更好的临床效果（表6）。牙髓全切除术中，二者的区别无统计学意义。
间接比较每种方法的加权成功率在根尖孔开放或闭合的情况见表7。直接盖髓术中，根尖孔开放的牙齿相比闭合的，有更高的成功率（94.5%：69.2%）；但牙髓部分切除术(94.6%:90.6%)和牙髓全切除术(91.4%:85.9%)并不如此。
讨论被选择的研究数据的质量评价遵循Torabinejad标准，显示直接盖髓术、牙髓部分切除术和牙髓全切除术各项中位数在最高分是17分的8-10分范围。它表明，这些研究方法可能不是最好的或最应被选择的，存在某些偏差或错误。虽然这是目前可以得到的最好的证据，但它作为临床证据的不够有力。更精心设计的观察研究是必要的。
本系统回顾的纳入标准为再现日常临床实践。评价成功率基于临床和影像学检查两方面。只有氢氧化钙或MTA作为活髓牙治疗的药物。被排除的文章原因如下:非龋性露髓牙主要是创伤，临床或影像学检查不充分，成功率的计算未说明或无法重新计算，未使用氢氧化钙或MTA作盖髓材料。
直接盖髓术、牙髓部分切除术和牙髓全切除术的成功率的统计学意义，可能不能适用于任何原因。首先，还没有任何发表的临床研究，直接比较治疗方法。其次,每种治疗的研究方法在以下方面是选择不同的病例、材料使用、治疗方案。例如，在牙髓全切除术和牙髓部分切除术中，牙齿有自发性疼痛史、有影像学上的根尖周病变，但直接盖髓术的病例中没有。
每种治疗的加权合并成功率在72.9%-99.4%范围内。它为龋源性露髓的活髓恒牙可以通过牙髓治疗取得成功提供了重要的证据。需要指出的是，龋源性露髓的牙齿不应该总是被诊断为不可逆牙髓炎，并因此进行牙髓摘除术。
直接盖髓术的成功率存在波动。与此相反，牙髓部分切除术和牙髓全切除术在3年以上组，维持较高的成功率。直接盖髓术的操作过程就是去除腐质以及在牙髓暴露部位使用盖髓药物，但不去除龋损部位的炎症组织。因而有理由得出推论，去除炎症组织对活髓牙的愈合至关重要。
活髓牙治疗成功的关键可能是严格的病例选择和适当的治疗方案。选择的数据研究表明，70%的直接盖髓术、牙髓部分切除术只选择那些短时间疼痛或无症状，无叩痛且影像学表现正常的牙齿。一些研究包括牙齿有不可逆性牙髓炎的症状和体征，如牙齿自发性疼痛和叩痛。在牙髓全切除术的病例中，根尖周有影像学上可见的损伤的牙齿，被成功治疗。然而，因为用于统计分析的数据不足，临床症状和体征与治疗结果之间的关系无法确定。虽然如此，传统学派思想认为保髓治疗只能在有可逆的牙髓炎症状和体征的牙齿上进行，证据可能是这种认识的颠覆。这表明，可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎的名称应重新考虑，但是我们还要思考怎样才能准确地评估牙髓的状态是可复性的或不可复的。
一些组织学研究表明，龋源性露髓的牙髓并不总是完全感染，这取决于龋损的持续时间和严重程度。当炎症发生在龋损附近，没有扩散到整个冠状和根髓时，如果被感染的组织被切除，保存预留健康牙髓是可能的。
当遇到龋源性露髓时，很难评估牙髓的状况，然而其对牙髓治疗的成败起着至关重要的作用。没有可靠的工具来帮助评估炎症扩散到牙髓的程度。Matsuo等建议，观察牙髓出血的程度而不是依赖于术前的临床体征和症状。出现很难止住的大量出血，表明是严重的牙髓炎。文献提出了控制牙髓出血的几种方法，包括用次氯酸钠溶液、生理盐水、双氧水冲洗伤口，或棉球按压。没有可用的数据来说明哪种方法的结果最好。然而，用次氯酸钠溶液冲洗时一般推荐浓度一般在1.25%-6%之间。如果在1-10分钟内不能止血，那表明要么炎症牙髓没有完全清除，或者牙髓炎已经进展到根髓了。治疗方法应改进，例如从部分切除改为牙髓全切除或者牙髓摘除术。
临床因素影响治疗结果的最佳证据，应来自至少10份对比试验的meta分析。只有三份研究被确定直接比较氢氧化钙和MTA对成功率的影响。
直接比较使用氢氧化钙或MTA作为盖髓药物的成功率，无统计学意义的区别。这意味着两者的临床表现没有区别或者样本量太小了。为了提供更多有用的资料，间接比较氢氧化钙与MTA的加权成功率。在直接盖髓术中，MTA显示比氢氧化钙有更高的成功率，但在牙髓部分切除术中观察到相反的结果。尽管如此,这一结果应谨慎解读。被排除的一些研究数据提供了大量的样本，这会使结果更可靠。理想情况下，随机对照试验被建议确保组间基线具有可比性。总之，有证据表明氢氧化钙和MTA都有满意的效果当其作为盖髓药物用于活髓牙治疗。这两种材料中哪一种效果更好还不确定。
成人龋源性露髓恒牙的保髓治疗是有争议的。普遍认为保髓治疗只能在年轻患者中进行，因为年轻患者的牙髓组织与年龄大的病人相比有更好的愈合能力。到目前为止，还没有任何发表过的临床研究支持这一说法。不幸的是，纳入研究中的数据，从统计学上分析，不足以表明患者年龄对临床结果有影响。然而，患者年龄在6-70岁范围，保髓疗法治疗成功。在牙髓部分切除术和牙髓全切除术中，根尖孔闭合与否的加权合并成功率的间接比较无统计学意义。很可能是因为完全切除发炎的牙髓是关键，而不是根尖的状态。相反，直接盖髓术中，根尖孔开放比起闭合的有更好的效果。成功率的差异可能是由于治疗过程本身（直接盖髓术：使用药物在露髓处，不去除龋损处下面的炎症牙髓，效果更难以预料）和或开放或闭合的根尖孔的牙齿愈合潜力不同。总之，相关文献表明，患者的年龄和根尖状态对牙髓治疗结果的影响，证据十分薄弱。
结论保髓治疗应被考虑用于治疗恒牙龋源性露髓，替代牙髓摘除术。相比于直接盖髓术，牙髓部分切除术和牙髓全切除术提供了一个更可预测结果的方法。目前最好的证据不能提供关于影响治疗因素的确定信息，这强调了进一步观察研究的必要性。
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