各类牙齿的开髓图谱

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开髓位置及洞型

①上前牙：舌面窝中央近舌隆突处呈底朝向切缘，尖朝向牙颈部的圆钝三角形

②下前牙：舌隆突上方的切龈径长，近远中径窄的椭圆型。

③上前磨牙：颌面中央开髓洞型为长椭圆形，颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的1/3。（在咬合面中央下钻，至牙本质深层后，向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶，注意颈部较细易侧穿．）

④下前磨牙：位于咬合面颊尖三角嵴中下部，开髓洞形为偏颊侧的椭圆或卵圆形。（在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向先与咬合面垂直，逐渐与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。）

⑤上磨牙：洞形为颊舌径长，底在颊侧的圆三角形,不在咬合面正中央而偏至近中颊尖上。（用裂钻在中央窝处下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞，不要破坏斜嵴）

⑥下磨牙：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形（四根管）或圆三角形（三根管），位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分，洞形近中边稍长，远中边稍短，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘略超过中央窝在中央沟处。（在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向，形成比髓室顶略小的长方形窝洞，然后穿通远中或近中髓角，揭净骨室顶）

开髓

1、开髓：洞型是否制备的符合要求，髓室顶是否揭得刚刚好，没有破坏洞壁及洞底结构。

图1、裂钻钻到近髓2、球钻穿髓3、小号锉探查根管口

图4、球钻揭髓顶5、修整洞型6、完成开髓

2、去腐：根管预备之前是否将窝洞的腐质完全去除，避免在根管预备过程中将冠部污染带进根管；

3、根管口的直线通道：特别对于弯曲根管！预备根管之前是否重视这个环节，尽管找到了根管口，锉也能顺利进入根管，但根管口的直线通道是否建立也是衡量医生操作技能的重要依据。方法很多：手动器械操作时我们可以采用价格便宜的“GG”钻，PROTAPER机动预备时可以采用SX锉。

（1）、弯曲根管冠部处理之前；（2）、用GG钻或SX锉进行预备；（3）、处理后形成的直线通道

病例1、冠部处理成直线通道后的充填效果

病例2、下颌7"C"型根管的充填效果

4、疏通中下段根管：要用小号锉08和10号K锉进行探查，手法是用顺反30度来回搓动的方法进入，建立根管中下段的预备通道，然后换用15号K锉进行疏通，便于大号不锈钢器械或镍钛器械的进入。

5、确定工作长度：15号K锉进入时最好配合根测仪；术前，术中，术后都要拍X—RAY。

6、冲洗方法：每次换锉之前及都要进行，但是否有效往往是不确定的，因为冲洗的效果和多方面因素有关——小号的针头（如果没有专用的针头可以用皮试的小针头），“双次冲洗法（自命名）”——即每次冲洗完毕后再用小号锉（如10号或15号）进入根管下段捣动一番，让碎屑随着冲洗液浮出根管中上段，然后进行二次冲洗，这样就能将根管内的碎屑清除彻底！注意头次冲洗后不要清除根管内的冲洗液，它的存在有非常重要的作用！

7、建立根充档：根尖部牙本质和牙骨质的交界处不要破坏，这对后期的根充以及主尖的选择很有意义，前提是每次预备都要明确的把握工作长度！

8、弯曲根管最好采用不锈钢锉同镍钛锉配合使用：用不锈钢器械预备弯曲根管中下段，镍钛器械预备中上段！

9、"冠根方向”预备是可取的方法，但有些时候还是需要结合“逐步后退法"使用的。

10、熟悉使用器械的性能及各类操作方法的临床要点：

逐步后退法预备存在的一些问题——A，根管锉与根管壁接触面积大（锉进入时困难；容易被卡住；器械容易折断；碎屑容易被推向根尖区；锉尖不好控制。）；B，根管成形受限（根尖区冲洗困难；碎屑清除困难；碎屑容易推出根尖孔以外引起根尖症状。）C，需要频繁换锉（操作繁琐；临床操作时间长。）因此，很多牙医已经不采用该法，取而代之使用的是采用镍钛器械进行冠根向预备法“CrownDown”。但不锈钢器械（如K锉）还是有它的用途——小号K锉可以用来寻找根管以及进行根管疏通；用来确定工作长度；用来进行根尖预备；弯曲根管配合镍钛器械进行预备比较安全！冠向下预备“CrownDown”（如常用的镍钛器械PROTAPER）其优势是——切削能力强，减少了器械的操作次数，也就减少了操作时间；提供大锥度的根管预备形态，方便进行根管充填；能够有效的清除碎屑，避免碎屑推出根尖孔；容易去除冠部障碍，获得进入根管的直线通道。操作的程序是——先探查根管，进行冠部预先扩展，确定工作长度；然后进行根管中段预备；最后进行根尖区预备。最后来玩一个根管治疗质量的评估——下图是武大彭彬教授的一个病例，仔细观察可以挑出一点问题，但问题事出有因！看看你的“眼力”如何——问题在那里？教授的专业水平是不用怀疑的，那么事出的原因可能是什么？

问题答案：这个病例的问题主要反应在开髓的洞形修整，注意观察该牙X-RAY的左侧洞壁，如果常规情况制备成这样是由于裂钻破坏了洞壁和洞底所形成的台阶。如果评估根管治疗的质量那是要扣分的！但这个病例仔细观察洞壁形态就可以看出：该病例属于再治疗的病例，因此还是属于一个理想的病例。

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