拔牙的相关问题牙无法拔出时的应对

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我们在给患者拔牙时经常有怎么也拔不出，比预期花了更多时间的情况，通常我们越着急，情况就容易变得越糟糕。在这种情况下，不要反复进行同样的操作，也不要怕麻烦，关键是要不断运用翻瓣分根去骨等辅助操作。著（日）堀之内康文译吴松涛吴斌前言当我们在拔牙时出现超过预计拔除时间，候诊室里等了一大堆患者，这时候意识到“糟糕了，不应该出手拔这种牙的”，也都是“马后炮”了。这种情况下，如果只想早点结束拔牙，心情会变得焦躁，操作会变得粗暴，出血也变多，越急躁越糟糕……陷入恶性循环中。这时候最重要的是要冷静下来，详细地观察术野，思考为什么拔不出来，找出导致牙齿无法拔除的问题才是关键。无论如何也拔不出来的，在拔牙中途被转诊到作者所在科室的情况也并不少见，这些病例有共同的特点：①没有翻瓣（术野、视野不清晰）；②没有做辅助沟（没有保证牙挺有作用点）；③没有分割（牙根弯曲或分叉大等倒凹没有消除，牙根与骨的融合面积大）。如果充分做到这3点，我认为无论什么病例一定都能拔除。如果怎么也拔不出的时候，请试着先解决上述这3个问题点。学会冷静我们焦躁时大脑会充血，不能确切看到手术视野，即使看到也无法做出正确判断。患者张口时间长很辛苦，所以可以先稍微休息一下。可能有人会认为休息的话候诊室里会变得更加拥挤，浪费时间，但让头脑冷静下来做出冷静的判断，反而可以更早结束治疗。例如可以花一点时间在院长室里喝一杯咖啡，思考一下，再重新开始拔牙。稍微休息一下，转换心情，看问题的角度也会变化，这很重要。重新审阅X线片再次确认X线片上牙根的状态，例如有无长根、粗大、弯曲、分叉大、骨融合（骨融合指牙周膜间隙消失）的情况以及骨的状态。可能会发现看漏的地方。另外，为了确认还有多少牙体残留，问题出在哪里等，可以再拍一张X线片。术中拍X线片有助于帮助术者冷静头脑，而且也可以让患者得到休息。充分确保手术视野有牙龈覆盖牙根无法看清的时候，不要犹豫，切除牙龈或翻瓣，达到可以清楚看到牙体的状态（图1）。另外，用生理盐水冲洗术野后吸走液体，用纱布压迫止血，及时擦拭血液，保证术野的清晰非常重要。经常能见到这种情况，术野有血液潴留，在分不清哪里是牙周膜间隙的状态下，反复用牙挺，这种情况下再怎么努力也拔不出来。能清楚看到是手术的最大原则，希望大家能记住这一点。图1保证视野清楚，需去除牙根间隔的骨牙齿拔除困难的原因残留牙体存在倒凹原因牙冠最大隆起还在骨内，埋伏牙的牙冠在邻牙牙颈部下面，牙冠没有完全分割下半部残留（特别是舌侧）等。对策去骨、去牙体、分割牙冠和牙根（图2）。图2左图为牙冠最大隆起还在骨内时，去骨消除倒凹。右图为拔除下颌埋伏阻生齿时，牙冠残存部分造成倒凹的情况很多，仔细看清将牙冠去除牙根过于肥大、弯曲，根分叉大对策分根，去牙体去骨。多根牙不要犹豫，分割（图3、4）。图3牙根肥大弯曲的单根牙分根示意图图4分割多根牙的牙根拔除弯根的时候，为了不造成障碍，先去除一部分牙冠或骨，创造空间（图5）。图5牙冠的远中部分分割去除，形成空间牙挺应朝向弯根脱位方向用力。考虑牙根的弯曲，分割去除牙冠远中的一部分，在远中创造空间（图5左）。利用远中的空间使弯根脱位，在近中插入牙挺（图5右）。牙周膜间隙窄小或消失对策分根（图6a），牙根与骨交界处增隙（确保牙挺的作用点）（图6b），磨除牙根（可以磨除认为是牙根的地方）（图7）。图6牙根骨融合情况的处理方法。a为分根；b为去除周围骨图7牙根骨融合情况的处理方法。对于无论如何都无法动摇的牙根，还可以将牙根本身完全磨除多根且牙槽骨紧密相连的牙齿对策从牙根颊侧将牙根之间的骨从根分叉向根尖方向磨除或者分根（图8、9）。图8从颊侧去除根间隔，使舌侧折断，牙根抱着间隔的骨一起拔除。a为去骨到牙颈部，露出牙冠；b为在牙的颊侧朝向根尖磨除间隔；c为如果很难去除舌侧间隔，可使其折断牙根抱着间隔的骨一起拔除图9分根示意图。a为去骨到牙颈部，露出牙冠；b为对准根分叉处截断牙冠，分割为近中根和远中根；c为保留牙间隔骨拔除颊舌向部分多根且弯曲对策分根。前磨牙存在有分颊舌两根的情况。仔细阅读X线片，改变投影方向再拍摄时可以发现。用牙钳或牙挺对牙加力的时候，向牙齿动度大的方向施加强力，大幅活动。如果向相反方向运动，会导致牙根断裂。前磨牙牙根扁平，有时分为颊舌两根，这时分根比较有效（图10）。图10向牙齿动度大的方向施加强力加力方向与牙根脱位方向不一致怎么也拔不出的时候，可能会认为这肯定是牙根有弯曲，但真的拔出来时却发现牙根没有很大的弯曲也没有骨融合，这多是因为牙挺施加力的方向与牙根脱位的方向不一致所致。通过根尖切除拔除残存牙根上下颌前牙到前磨牙，都可以用球钻在其唇颊侧根尖所对应骨皮质进行开窗，然后拔除残根。下颌磨牙颊侧皮质厚所以不适用这个方法，但上颌磨牙的颊侧根可以尝试。无法拔除的原因在正确使用牙挺或牙钳也无法拔除的时候，原因可能有以下几点：①倒凹是否解除；②是否完全分割；③牙挺是否插入牙周膜腔内；④牙挺加力的方向是否和脱位方向一致（即使加力，力的方向与牙齿脱位的方向不一致也无法拔除）；⑤是否有足够空间可以脱位（分割去除远中倾斜的牙的远中牙冠，确保空间）；⑥真的看得到吗（仔细观察）？勿重复同一操作，尝试新方法在临床中经常可以看到用牙挺毫无效果的操作并且一直重复同一操作的口腔医生。如果用一种操作持续2分钟还没有进展的话，就要用下一方法（翻瓣，截冠，制备辅助沟，去骨或其他），不断尝试新方法是缩短拔牙时间的关键。拔不出来的时候有效的辅助措施包括：①用电刀切除覆盖的牙龈显露牙周膜间隙（图11）；②颊侧牙龈翻瓣显露牙周膜间隙（图12）；③用车针制备相当于牙周膜间隙的辅助沟（图13）；④多根牙分根使其单根化（图14）；⑤单根牙也可以分根（图15）；⑥去骨。图11用电刀切除覆盖的牙龈显露牙周膜间隙图12颊侧牙龈翻瓣显露牙周膜间隙图13用车针制备相当于牙周膜间隙的辅助沟图14多根牙用两分或三分的方法分根使其单根化图15即使是单根牙，出现牙根弯曲或骨融合，也需要分根学会停止拔牙保留牙根遇到口裂小、张口度小、牙根与牙槽骨融合弯曲、埋伏位置深无法直视、分割用的车针长度不够、挺子或根尖挺无法到达等情况下，这时可能无论如何也不能完全去除牙根，勉强拔牙会造成牙根掉入上颌窦或下颌管损伤风险很大的情况。这时应将进行操作的利弊与患者充分说明，保留残留的牙根。牙根少量残留不一定会导致感染，反而没有症状的情况更多。患者不会埋怨你拔不出来，反而因为得到了诚实的解释而变得放心，会更加信任你。鲁莽地前进不是勇气，懂得撤退才是真正的勇气。拔牙要点要点①拔牙中断病例的共同问题点

①没有翻瓣（术野、视野不清晰）；

②没有做辅助沟（没有保证牙挺有作用点）；

③没有分割（牙根弯曲或分叉大等倒凹没有消除，牙根与骨的融合面积大）。

要点②手术原则能看清是手术的最大原则。要点③确保视野、术野的关键点

①翻瓣；

②去骨；

③清洗术野，用纱布擦拭血液使牙根处于能被清晰看到的状态。

要点④无法拔除的原因检查单

①倒凹是否解除；

②是否完全分割；

③牙挺的位置是否正确（是否插入牙周膜腔内）；

④牙挺加力的方向是否和脱位方向一致（即使加力，力的方向与牙齿脱位的方向不一样也无法拔除）；

⑤是否有足够空间可以脱位（分割去除远中倾斜的牙的远中牙冠，确保空间）；

⑥真的看得到吗（仔细观察）？

要点⑤缩短时间的关键

没有效果就不要反复做同样的操作（特别是牙挺的操作）——为了解决问题应该尝试不同的对应方法。

要点⑥合理配合辅助沟来使用牙挺！

棘手的牙最终也可以用根尖挺拔除。为了有效使用挺子，巧妙运用3种不同的辅助沟是关键。

要点⑦无论如何也无法完全拔除时

无论如何也无法拔除时，在和患者充分说明的基础上，可考虑停止拔牙将牙根残留。

在下面的视频中，参与本书翻译的吴斌医生讲述了他对这本书的思考，一起来听听吧~

新书简介

本文摘自由（日）堀之文康内著，吴松涛、吴斌译，辽宁科学技术出版社出版的《拔牙技巧》一书。本书是根据作者的临床经验，将拔牙技巧尽可能详细记录下来而写成的。在日本，这本书被指定为齿学部学生和研修医生的推荐图书，因其照片和插图翔实、非常便于理解而深受好评。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第期06~07版

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本期编辑：CMT零一

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——《中国医学论坛报·今日口腔》

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