隐裂牙的治疗
2018-11-3 来源：不详 浏览次数：次译者：吴潇，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：《JEndod》,,43(9):-86.
编辑：闫明
隐裂牙可涉及一些牙尖或整个牙。当只涉及牙尖时，最常受累的是下颌磨牙舌尖，其次是上颌前磨牙和磨牙的颊尖，最后是下颌前磨牙。当裂纹涉及整个牙时，裂纹常发生在近远中方向并深入牙齿内。虽然裂纹在牙齿外表面常可见，然而有必要去除已有的修复体以便明确诊断。由于牙齿上承受的力增加或在修复过程中牙齿强度的降低，导致施加在牙齿上的力大于牙齿结构抵抗折裂的能力，就会出现牙隐裂。
牙隐裂的影响因素包括年龄和修复体类型。前者因为人类牙本质对疲劳裂纹的抗力随着年龄的增长和脱水而降低。后者是因为修复体的尖锐线角，当咀嚼时咬合负载的增大或修复材料反复的热膨胀导致牙尖出现了折裂。而由于咬合力通过粘接分散分布，树脂材料不易受影响，因此在树脂填充的牙齿中，折裂的频率相对较低。
牙隐裂的患者可能会有从偶尔的不适到严重长时间的疼痛等各种不同的症状。患者常主诉有不同强度难以定位的疼痛。Gibbs在年首次将后牙不完全折裂命名为“cuspalfractureodontalgia”即“牙尖折裂疼痛”。症状和体征的差异性导致了诊断和治疗的困难。至少有26种不同的分类。而美国牙髓病专科医师协会将其命名为”CrackingtheCrackedToothCod”,并分为五类：裂线仅在牙釉质，折裂牙尖，隐裂牙，劈裂牙和牙纵折。针对每一种情况都提出了针对的治疗方案，包括对易感因素、症状体征的特性的认识，以及最重要的是在不完全折裂的情况下早期诊断，以减少不必要的并发症的发生。症状取决于裂纹的方向，深度及临近的组织，而最常见的主诉是与冷刺激相关的咬合痛。牙尖上的疼痛可能由于牙本质液在断裂的位点间流动导致。当折裂线涉及牙髓，会产生牙髓症状，而牙髓活力的丧失可能会影响隐裂牙的预后。虽然Tan等人称根管治疗后的患牙2年的生存率也仅只有85.5%。
早期诊断并适当治疗，大多数隐裂牙可以被控制。然而，虽然存在各种治疗方案的建议，但鉴于许多变量，如裂纹的位置和牙髓的状态，目前没有明确的循证指南。查阅文献也可得，尽管提出过许多治疗策略，但对隐裂牙不同治疗方案的预后循证证据仍很少。因此可假设基于个人专训及经验不同，不同专科甚至是国家的隐裂牙治疗方案都不一样。据我们所知，尚未有不同专科口腔医师治疗方案的数据评估，因此治疗偏向性尚不可知。而只有首先确定了不同专科的治疗方案的不一致性，才能理解未来研究的必需性。
因此本实验旨在研究不同口腔科医师对不同隐裂牙情况的治疗方案的差异（纵折牙的治疗不包括在内）。研究对象为修复科，牙体牙髓科及全科医师，因为主要是这三者平时涉及隐裂牙的治疗。本实验基于一个未经证实的假设，即由于专科培训的不同，专科之间以及与全科之间，隐裂牙的治疗方案有所不同。
材料和方法
实验设计和研究对象
本横断面实验研究旨在研究不同隐裂牙情况下口腔医师治疗方案是否存在差异。研究对象是同一城市的修复科，牙体牙髓科和全科医师。分别有Kuwait公立及私立单位32个修复科医师，34个牙体牙髓科医师及29个口腔全科医师参与分析他们在5种不同隐裂牙情况下的治疗方案。
研究对象接收病史，临床照片，X线照片和标准治疗方案以供选择。5种情况如下：
1.前磨牙上有垂直裂纹，没有分裂的断片。病人无症状。牙齿有活力，有小范围修复体，没有根尖周影像学改变。
2.前磨牙上有垂直裂纹，没有分裂的断片。诊断为不可逆性牙髓炎。主诉有咬合痛，没有根尖周影像学改变。
3.未经修复的磨牙的髓室底有隐裂，但无分裂断片，牙齿也无症状，有活力。没有根尖周影像学改变。
4.上颌前磨牙有隐裂，并且有断片。牙齿咬合敏感，颊沟有肿胀。
5.磨牙近中颊尖有隐裂，合面有银汞充填体，有根尖周影像学改变。
数据采集工具
设计了两部结构式问卷，A部分详细询问了参与的医师专科培训及培训的城市。B部分阐述了5个临床病例。医师需要根据临床诊断和经验对每种情况从一系列治疗方案中选择合适的那种。
数据采集步骤
问卷通过网络及手动分发。手动发放问卷因为医生可能上下午轮班而不止一次访问工作单位以确保参与率和准确性。为了避免误差，同意参与的医师不作评论或个人讨论。手动发放问卷的结果立刻输入网上，以便数据的进一步处理。
数据分析
数据被编码后输入电子表格，并用SPSS22版软件作统计分析及图形显示。用卡方检验检测3组医生治疗方案的差别，用Z检验比较2种比例。P0.05具有统计学意义。
伦理学考虑
该研究方案被伦理委员会批准。所有参与者不考虑肤色背景种族而被招募。所有参与的单位事先获得许可，也获得了所有参与者的知情同意。参与者了解本研究的性质和任何阶段退出的权利，提出的问题也都得以回答。所有参与者皆自愿，隐私权得到保护。除了数据分析外，不涉及其他个人信息。
结果
多数医师在美国接受专科培训，其他国家涉及澳大利亚，埃及，香港，印度，爱尔兰，伊拉克，沙特阿拉伯王国，科威特，黎巴嫩，巴基斯坦，阿拉伯联合酋长国，英国，叙利亚和土耳其。每种病例的结果如图1-5和表1-5中所示。
病例1：前磨牙上有垂直裂纹，没有分裂的断片。病人无症状。牙齿有活力，有小范围修复体，没有根尖周影像学改变。
总的来说，治疗选择上有很大的差异（2%-35%；图1A），但各组间差异无统计学意义（p＝0.），表明，尽管选择上有所差异，但没有一个组赞成单一的治疗方案。大部分医师（35.3%）倾向间接修复（如冠修复），其中牙体牙髓科医师（46.9%）比修复科医师（33.3%）或口腔全科医师（26.5%）更倾向选择此种方案（图1B），尽管差别无统计学意义（P0.）（表1）。22.5%的医师选择根管治疗并行冠修复；19.6%的人选择继续观察不予处理。有趣的是2%的医师选择直接修复牙尖。
A．继续观察；B.直接修复；C.间接修复；D.根管治疗并行冠修复；E.拔除；F.其他。大部分医师（35.3%）倾向间接修复（如冠修复）。而更多的牙体牙髓科医师（46.9%）比修复科医师或口腔全科医师选择此种方案。22.5%的医师认为进行根管治疗和行冠修复是重要的；19.6%的人选择继续观察。
病例2：前磨牙上有垂直裂纹，没有分裂的断片。诊断为不可逆性牙髓炎。主诉有咬合痛，没有根尖周影像学改变。
此病例在所有病例中治疗选择最为一致。大部分医师（87%）选择进行根管治疗并行冠修复（图2A）。牙体牙髓科及修复科医师间（图2B）及所有组间（表2）治疗方案选择的差别无统计学意义。小部分医师（5.4%）选择拔牙。还有小部分牙体牙髓科医师（3%）和全科医师（8%）选择冠修复。
A．继续观察；B.直接修复；C.间接修复；D.根管治疗并行冠修复；E.拔除；F.其他。大部分医师（87%）选择进行根管治疗并行冠修复。9.1%的牙体牙髓科医师以及7.1%的全科医师选择拔牙，而没有修复科医师选择拔牙。有趣的是，没有医师选择间接修复及继续观察不予处理。
病例3：未经修复的磨牙的髓室底有隐裂，但无分裂断片，牙齿也无症状，有活力。没有根尖周影像学改变。
对于此种情况，不同的医师选择方案差异很大（图3A），共有4种治疗方案（如直接修复，冠修复，根管治疗和冠修复，拔除）几乎均匀分布在所有组中。大部分医师（29.7%）认为拔除是最好的选择。专科组中治疗选择差异很明显（图3B和表3）。也有部分医师（26.4%）选择直接修复。牙体牙髓科医师较修复科和全科医师更倾向于选择仅用冠修复（P=0.），修复科医师（36.4%）更倾向于选择拔牙。而更多的全科医师（34.5%）选择根管治疗并行冠修复。
A．继续观察；B.直接修复；C.间接修复；D.根管治疗并行冠修复；E.拔除；F.其他。4种治疗方案（如直接修复，冠修复，根管治疗和冠修复，拔除）几乎均匀分布在所有组中。大部分医师（29.7%）认为拔除是最好的选择。牙体牙髓科医师较修复科和全科医师更倾向于选择仅用冠修复（P=0.），修复科医师（36.4%）更倾向于选择拔牙。而更多的全科医师（34.5%）选择根管治疗并行冠修复。
病例4：未经充填的上颌前磨牙咬合敏感，牙齿隐裂，有断片，颊沟有肿胀。
大部分医师（77.7%）建议拔牙（图4A）,并在三组间差别无统计学意义（图4B和表4）。14.9%的医师建议根管治疗并行冠修复，并在三组间差别可算有统计学意义（P=0.）。一些修复科医师（2.9%）建议只行冠修复，3.4%的全科医师建议行冠内修复。
A．冠内修复；B.直接修复；C.仅行冠修复；D.根管治疗并行冠修复；E.拔除；F.其他。大部分医师（77.7%）建议拔牙，其中牙体牙髓科医师（87.1%）为大部分。14.9%的医师建议根管治疗并行冠修复，2.9%的修复科医师建议只行冠修复，3.4%的全科医师建议行冠内修复。
病例5：磨牙近中颊尖有隐裂，合面有银贡充填体，有根尖周影像学改变。
大部分医师（48.8%）选择根管治疗并行冠修复。但也有部分医师（39.5%）（图5A）选择拔牙，并在三组间差别有统计学意义（P=0.）特别是牙体牙髓科医师（56.7%）和全科医师（26.9%）（图5B和表5）。也有部分医师选择仅行冠修复（8.1%）和行根管治疗（3.5%）。另一方面，更多的牙体牙髓科医师较其他两组更倾向于选择根管治疗和冠修复。
A．拔除；B.根管治疗并行冠修复；C.根管治疗；D.仅行冠修复。大部分医师（48.8%）选择根管治疗并行冠修复，三组间差别较小。39.5%的医师选择拔牙，并在三组间差别有统计学意义（P=0.）特别是牙体牙髓科医师（56.7%）和全科医师（26.9%）。仅行根管治疗或冠修复者很少，特别是15.4%的全科医师选择仅行冠修复。
讨论
本文展现了95个口腔科医师，包括修复科，牙体牙髓科，全科医师对牙隐裂的治疗看法。据我们所知，已有文献中并未有相关的比较研究，故不能和之前报告相比较。
如前所述，对于治疗有隐裂，特别是不完全隐裂的后牙，已经提出了很多不同的分类和治疗方法。其中许多已达成共识，不幸的是其中没有一个是完全符合循证医学的。尽管最近有治疗后隐裂牙的存活率报告，但这些研究需要注意这样一个事实，即尽管存在指导方针，但对于所有的临床病例，尤其是无症状的隐裂牙，其治疗方案有很大不同，了解参与者是否知道指南的存在和内容是有必要的。
本研究是基于一个未经证实的假设，即由于专科培训和不同医生的经验差异，对于牙隐裂的治疗方法有不同的选择。其目的在于确定修复科，牙体牙髓科，全科医师对牙隐裂治疗看法的差异，及该差异是否因为专科培训的不同。我们预期不同口腔科之间会有显著差异。但结果显示在一些治疗方案的选择上不同医师有一些差异（特别是病例2,4和5），但在一些其它病例中，全科和专科口腔医师有趋势显示治疗方案的选择并非是基于学科的。专科培训对治疗的选择并没有很大的影响。因此有可能有其他因素（如本科培训，地域传统观念，同行或临床经验）。
对于无症状牙齿的治疗方案，其差异是最大的。但这是最难计划治疗，并且没有循证治疗的方法。有证据表明，于其而言，牙体牙髓科医师较修复科及全科医师，更加的保守，选择冠修复而不是拔除，这可能是因为专科培训的理念即冠修复前是否根充有不同的偏重点。但很有趣的是，这不包括最后一个病例（图5a和b），即牙体牙髓科医师较其他两科对于再治疗隐裂牙更缺乏自信，这也显现出专科培训和经验的差异。
一些治疗方案的选择需要商榷。例如第二个病例，前磨牙冠部垂直的牙隐裂，在没有症状的情况下，一些医师选择拔除，而相比之下继续观察是更好的选择。当转变为不可逆性牙髓炎，并出现症状时，应选择不同的治疗方案。但当患者主诉有严重的症状时，仍有2位医师选择在不治疗牙髓的情况下行冠修复，而其余5位医师选择更积极的拔牙方案。
我们相信于隐裂牙的治疗，设定一致的治疗方案是很重要的。然而并没有不同治疗方案长期的循证的生存数据，治疗方案的选择就不能有道可循。因此，正如本研究所显示的，治疗建议会有很大的不同。在有信心的治疗建议之前，需要有长期随访的前瞻性临床病例。
该实验是前导性试验，有一些局限性。单一的城市调查即大多数参与者于同一行政单位下可能引起一些问题，即个体的培训化水平可能被同事或老师所影响，这也有可能会影响到实验结果。但另一方面，若此影响因素存在，治疗方案的选择不会这么多样化。因为此实验是一种描述性的横断面研究，变量和结果之间的关系不能被直接证明。
本研究没有调查医师对预后的看法，这是决策过程中的一个重要因素，这是未来应该研究的。
已证实专科和全科医师对隐裂牙的治疗方案选择并不一致，但其原因尚不明朗。所选医师有代表性，然而，也决定了专科培训的广泛性。虽然所选数目太小，无法进行组间比较，也无法仔细观察其他人口数据，但有些治疗方案的不同可以被视为人口统计学性质。
作者认为，大范围跨学科的研究是很有必要的，这样的研究需要收集关于治疗决定的人口特征的信息，并提供影响决策的因素和治疗决定的预后。提供隐裂牙循证的指导方针很重要。因此长期随访的证据充分的控制良好的临床病例是很有必要的。
结论
总之，本研究旨在探讨不同医师对牙隐裂治疗方法的差异。尽管本文提出了一些指导方针，但不管是整体还是部分的牙隐裂，不同的专家学者仍有不同的治疗方案。需要进行更大人口基数的多国研究以确定影响医师治疗选择的因素，医师是否知道指南，为何指南未被接受，是否需要设立更好的指南。并且有必要建立基于前瞻性临床病例研究的治疗牙隐裂的循证指南。
吴潇译赞赏
