根管治疗过程中如何避免台阶的发生

根管治疗中台阶的发生，往往导致根管原始通路发生改变，妨碍器械进入原通畅根管的根尖部，使根管预备和充填不完善，根管内感染源无法有效清除或不能杜绝再感染，从而导致根管治疗失败。

台阶一旦形成，再次定位并重新疏通根管会非常困难，且产生台阶的器械尖端直径越大，越不利于台阶的控制和纠正。因此，预防和避免根管台阶的出现在根管治疗中十分重要。

一、台阶产生的相关因素

想要避免台阶的产生，首先必须明白根管台阶产生的相关因素。根管内台阶形成的因素有许多，如牙齿解剖因素、操作者因素、再治疗因素等均会影响台阶的形成，临床医生应充分了解台阶形成的原因才能在临床操作中最大限度减少台阶的产生。

牙齿解剖因素：牙齿解剖因素主要有根管弯曲度、弯曲半径、根管原始直径、牙位与根管位置等。

其中，根管弯曲度是影响台阶产生最主要的因素。几乎所有根管都有不同程度的弯曲。有研究表明，当弯曲度小于10°时，很少有台阶产生；当弯曲度大于20°时，台阶发生率显著增加；当弯曲度大于30°时，产生台阶的根管数超过了未产生台阶的根管数。另外，根管弯曲半径过小，根管原始直径变小等，都会让根管疏通和预备难度增大，台阶发生率增加。

操作者因素：操作者因素包含器械使用、操作方法的选择和操作者经验的影响。比如预备细小弯曲根管时使用未预弯或不可预弯的大号不锈钢器械，或者开髓不充分，冠方直线入路未完全建立等都可能导致根管台阶的出现。

再治疗因素：再治疗患牙中根管的原始解剖结构可能被破坏；采用物理机械法去除原根管内充填材料时，器械向根方施压，且再治疗碎屑的产生量远多于初次治疗，使得台阶等并发症的发生率较初次治疗显著增加。若初次治疗时造成器械分离，再治疗尝试取出时无论采用显微超声技术还是显微套管技术均会在分离器械断面处形成台阶。

二、临床表现及诊断要点

由于器械在未到达工作长度时发生偏移，根管在此处被拉直，产生类似“平台”样或“分叉”样结构，但尚未与牙周膜穿通，根管原始形态被破坏，器械进入根管后，在台阶处阻塞，不能沿原始根管的弯曲方向走行到达理想的工作长度，导致工作长度丧失，台阶至根尖部分的根管难以被彻底地清理成形及严密充填，导致根管内感染持续存在，根管治疗后根尖周病经久不愈。

识别台阶是处理台阶的第一步，可以通过临床检查及放射学检查进行判断。在正常管腔内，器械进入根管时其尖端有夹持感；当根管内形成台阶时，器械相当于抵在一个坚硬平台上，有一种松散而非被夹持的感觉。当怀疑有台阶形成时，可将器械置入根管内怀疑产生台阶的位置拍摄X线片来进行辅助诊断，若X线片显示器械尖端偏离根管中轴位置，则高度怀疑有台阶产生；或治疗完成后根管充填材料偏离正常根管走向，也提示有台阶形成。若台阶位于根管颊舌侧，采用平行投照法拍摄X线片并不能观察到台阶，需补充拍摄偏移投照X线片或CBCT进行辅助诊断。

临床研究中将根管填充物比理想工作长度至少短1mm或偏离原始弯曲根管的位置作为台阶的诊断标准。但在实际临床操作中，对于台阶尚无简单明确的诊断方法，临床医生只能依据患牙的临床检查和辅助检查做出判断。

三、预防措施

台阶一旦形成，再次找到原始根管会非常困难，且会对牙体组织造成不同程度的损伤，对于台阶的处理应该着重从预防的角度出发。充分评估病例，选择合适的器械，采用规范化的根管治疗，可以有效避免台阶的形成。

术前评估术者应熟悉根管解剖形态及可能存在的变异，在根管治疗前对患牙进行全面的临床和影像学检查，认真读取X线根尖片信息，估计工作长度、根管的弯曲度并设计相应的开髓洞形和髓腔入路，必要时可拍摄CBCT辅助检查。

器械选择与传统手用不锈钢器械相比，镍钛器械具有更佳的柔韧性和超弹性，能更好地适应原始根管的形态，减少器械在根管内的偏移，降低根管内台阶的发生率。研究表明，手用镍钛器械预备树脂模拟根管时，在维持工作长度和避免台阶产生等方面均显著优于不锈钢器械；机用旋转镍钛器械预备弯曲根管时产生台阶数显著少于手用镍钛器械；非切割性尖端设计的镍钛器械，将尖端切割功能改为引导功能，有更好的中心定位能力，使锉更趋向于在根管中轴运动，更均匀地切割根管壁，能更好地维持原始弯曲根管的解剖形态；镍钛器械锥度增大会使其刚性增强，弹性下降，容易产生台阶，所以对于弯曲根管，推荐使用锥度较小的镍钛器械。

锋将EZ快易通系列产品就是镍钛合金技术在根管锉领域成功应用的例证。镍钛材质的根管锉在根管中体现出良好的柔性，良好的中心定位能力，使锉更趋向于在根管中轴运动，灵活过弯，有效避免台阶的发生。

锋将产品在离体牙上操作，90度过弯

规范操作开髓后修整洞型，去除牙本质肩领，对根管中上段进行预敞以去除冠部阻力，建立直线入路，使整个根管的弯曲度相对减小，可预防台阶的产生。

髓腔入路建立后在根管清理和成形前需确定准确的工作长度，预备时要按照正确的顺序使用镍钛器械，不能跳号使用，且保证每根器械都能到达理想的工作长度，否则极有可能形成台阶。

在预备弯曲根管时，推荐使用可预弯的镍钛器锋将EZ-PASS，并避免向根方过度施压，可有效预防台阶的产生。EZ-PASS是速航团队二十年镍钛器械经验的杰作，器械过渡顺滑，操作者仅需按照产品设计顺序预备，在规范操作的情况下可极大程度避免根管台阶的发生。

术中应配合大量冲洗液以避免碎屑拥堵；润滑剂可减少锉与根管壁之间的摩擦力，使锉更易进入根管内；EDTA可使牙本质软化，器械在没有指向性时加力过大易在根管壁形成台阶，故应谨慎使用。

四、结语

综上所述，台阶是根管治疗术中最常见的并发症，会妨碍根管治疗的正常进行，影响患牙的预后。因此，临床医生应该充分了解根管的解剖学结构及可能存在的变异，操作前评估难度，操作时需小心谨慎，并且规范操作。

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