深牙周袋的治疗方式深牙周袋处理术式的选择

深牙周袋处理术式的选择

在选择对深牙周袋治疗方法的时候,熟知每个治疗方法的优点跟缺点,在考虑手术后的治愈状态,审美性,患者的诉求等各种各样的因素后，再决定采取何种治疗方法.下面列举了选择手术方式相关的主要因素。

·牙周袋的深浅

·修复体的有无和范围

·骨缺损的形态与残存骨量

·牙体组织的削除量

·牙齿的松动程度

·活髓还是死髓

·审美性(唇线与牙龈的关系)

·阻碍发音的可能性

·有无龋病和自觉症状

·其他

根向移位翻瓣术和威德曼改良瓣法比较

①治愈状态的比较（组织学的不同点）

在根向移位翻瓣术APF中,生物学宽度Biologicwidth的治愈样式，即从牙槽嵴顶到牙冠侧有1mm的纤维性附着，之上有1mm是上皮性附着，之后是1mm的牙龈沟，所组成的3mm的结构。

这样组织架构，上皮性附着部分短，长期的组织变化变化少，另外，从术后维护的观点来看，1mm较浅的牙龈沟是非常有利的。

图17-1,2上皮细胞的新陈代谢是上皮细胞从4层的底部（基底细胞层）向角化层进行细胞分化，同时，向上（B-A）(棘细胞-颗粒细胞-角化层)循环分裂最终在口腔内上皮脱落。这个过程中如果上皮附着长，上皮附着部的上方附着会较弱。

图17-1上皮附着部的组织模式图。1：角化层，2：颗粒层，3：棘细胞层，4：基底细胞层，5：血管，6：结缔组织，7：上皮脚，8：基底膜。

另一方面，MWF威德曼改良瓣法采用较长的上皮性附着和牙龈沟的治愈形态。长的上皮性附着正如图17-1，2所示，上皮附着部位，靠近冠侧的附着容易变得比较脆弱，因机械的刺激（牙龈压排，取模操作，修复体的边缘的刺激，刷牙，术后维护时候的洁牙和刮治等）容易产生变化。

另外，深牙龈沟容易产生菌斑聚集，所以对长期的术后维护是不利的。

②临床观察结果的比较

2个手术方式的术后的治愈过程如20-1，2所示。ModifiedWidmanFlap威德曼改良瓣法在牙齿邻接部，把受到创伤的龈乳头进行治愈的缝合不是那么简单，通常，牙齿邻接部的牙龈会陷落，变成环形山形状的情况很多，这个牙龈环形山随着时间的流逝，膨胀隆起，通常几个月后会变成平坦或者凸出的形状，这个部位牙周袋再次发生的可能性会很高，成为长的上皮付着或者是深的牙龈沟。相比前牙区牙龈沟的宽度变宽后牙区这样的倾向会更大。

另一方面，APF手术后很少形成环形山的形态，通常会形成和牙槽骨形态相应的生理牙龈形态。虽然牙龈的成熟需要的时间比较长，但是会在牙冠的周围形成浅牙龈沟，所以，牙周袋复发的可能性低，能够创造出更容易维护的口腔环境。

③牙周袋复发率的视点来比较

关于菌斑去除率，前牙区和后牙区，外科处理与ＳＣ/ＲＰ，医生的技术（经验）之类的比较报告如图18，19所示，这个数据显示了即使采取牙周外科手术也不能完全去除牙结石，特别是，在后牙区，牙周袋比较深的情况，会经常去除不干净的牙结石。如果在这样的部位实行ＭＷＦ把牙龈瓣恢复到原来的位置样的手术方法的话，会将菌斑和结石牙封闭在龈瓣下，从而造成牙周袋的复发。

从这样的观点看，可以说，在后牙区像ＡＰＦ这样让根面露出来的手术方法更可以预防牙周袋的复发。

在前牙区，因为牙根形态比较简单，器械也比较容易触及深处，采用牙周外科可以将结石去除得比较干净，所以，即使用ＭＷＦ将牙龈瓣恢复到原来的位置，牙周袋复发的可能性也会比较低。

④从美学的视点来比较

近几年，在牙科治疗中对美学的要求变得很高。即使在牙周治疗，只考虑牙周组织的健康，无视美学的治疗是不被接受的。通常，根面露出来，会产生美学的问题。特别是，在前牙区唇线高的情况，需要优先考虑美学的情况。

在这时，使用ＭＷＦ会更加有利，即使对付着样式有所担心，也是应该使用组织附着疗法。但是想要在牙龈缘下设计修复体颈缘时，由于长的皮附着容易变化到边缘牙龈的位置，时间长后修复体边缘露出的可能性会比较大。

ＡＰＦ造成根面露出面积较大，不适用于对美学要求高的区域。但是，修复面积比较大，可以通过修复体对牙冠形态以及牙齿邻接的鼓形空隙的大小进行改善的情况下，也是可以使用ＡＰＦ。

另外，即使在牙龈缘下设计修复体的颈缘，如果可以确保生物学宽度的话，即使在牙龈边缘下，也能够长期维持美学修复的效果。

如上述，需要在进行牙周外科处理前明确什么样的附着情况，然后选择手术方式。只有明确了处理以及手术方式的治疗，才是有主张的治疗。

图18单根牙SC/RP的效果。

图19多根牙SC/RP的效果。

图20-1

图20-2

表1APF和MWF的比较

病例讨论

生物学宽度和牙龈沟边缘的关系

病例7

全口和缺损基牙的初期治疗后，残留4mm左右的牙周袋，APF和FGG（结缔组织瓣）的处理

图21-1左上12有足够的角化牙龈，探诊结果为4mm，附着龈不足，左上34附着龈的幅度少所以需要获得附着龈。

图21-2左上12为活髓牙apicallypositioned处理，左上34freegingivalgraft处理。

图21-3术后5个月，最终修复体取印模，牙龈沟为0.5mm，有足够的附着龈。

图21-4根据生物学宽度设定修复体的颈缘。

图21-5佩戴最终修复体后8年，牙龈边缘没有吸收，没有牙本质过敏和根龋的问题。

图21-6最终修复体佩戴后8年的X线片。

对病例7进行研究

关于制定病例7的治划计划，需要参考以下重点：

·中等牙周炎（4-5mm的牙周袋和牙槽骨吸收）

·缺损区域的修复

·美学性

·附着龈

中等牙周炎牙周袋

全口有中等牙周炎以及牙齿缺损的情况，最大程度上去除牙周袋，创造术后维护和患者自我护理的口腔环境。防止牙周炎再发。

修复体和牙周环境

缺损部位的修复，可以采用活动义齿，桥体，种植体的处理，但是考虑到这个病例的缺损状态和残留牙数，残存骨量的情况，采用全口连接的桥体修复。如果采用桥体修复必须考虑基牙的平行，牙齿的切削量，以及牙髓，和修复体的固位等问题。

这个病例在基牙成形过程中没有出现牙髓炎的情况，所以最终修复体的基牙保持活髓状态。牙周外科处理后对基牙颈缘的处理必须要小心，分阶段进行。

佩戴临时冠后，观察临时冠的清扫性，功能性，美学性。如果在连接的修复范围较大的情况下，因为一个单位的牙齿的牙周组织的破坏会对整体造成破坏，所以需要对所有基牙的牙齿环境进行改善。

美学性的考量

特别是前牙区的修复处理，美学关系包括：颈缘和龈缘的关系，鼓形空间等，这个病例在牙周外科处理后牙根虽然变长，考虑到根龋的问题，将颈缘设定在龈缘下。

另外，牙周外科处理过程中左侧中切牙到尖牙颈缘的台阶消失，鼓形空间扩大到比较容易清扫的形态。

为了让治疗结果可以永久性维持，患者的充分的自我清洁是非常重要的。

附着龈的获得

将修复体颈缘设定在牙龈沟内，必须要有足够的附着龈。（详细的内容：牙龈-牙槽粘膜的问题）这个病例，因为是全口的中度的牙槽骨吸收所以进行全口连接修复的处理。

通过APF法避免将来会出现牙龈萎缩，和牙周袋变深.最后获得了足够的附着组织，即使长时间的愈后也不会出现龈缘退缩的问题。

MWF和龈沟边缘的关系

病例8

存在上颌前牙区骨吸收和较深的牙周袋存在，口唇较高的情况，为了让术后牙冠不会显的太长，和牙间隙的鼓形空间不会太大使用MWF法。

图22-1初诊的正面观，55岁，女性，右上2因为不良充填造成的牙髓炎。上颌右上1到左上1主诉再次修复不良修复体。口唇上方提升，切除法的术式将鼓形空间变大，造成一定的美学问题。

图22-2初诊时的线片，牙周袋的数值4-5mm，有骨吸收。

图22-3初诊和复诊的牙周检查。

图22-4最好不要让龈缘萎缩所以使用MWF。

图22-5术后6个月，牙间部牙龈也是正常状态，准备做最终修复。

图22-6最终修复体佩戴后的正面观，牙龈边缘下修复体的颈部边缘的位置设定在切除疗法后的龈缘下的位置（0.3-0.4mm）。牙间鼓形空间并不显眼，牙冠长度也适中所以美学性获得了满足。

图22-7修复体佩戴6年，患者的每天清扫和定期的专业的预防处理，到目前为止牙龈边缘位置没有变化。

对病例8进行研究

病例8的诊断和治疗计划的考虑重点如下：

·中度牙周炎

·美学性

·附着样式

中度牙周炎的骨的状态

这个病例是中度牙周炎，上颌前牙的牙周袋4-5mm，有骨吸收。必须要修正骨形态的异常，根面需要做平整所以需要做牙周外科处理。

修复体的连接

外科处理后的冠连接是否需要，残存骨量和牙齿动摇度，临床冠长，咬合状态，修复体的维持力。这个病例的临床牙根较短，所以采用连接的处理。

美学性和修复体的颈缘

美学性和去除牙周袋是相反的方向。这个病例的左侧切牙是没有龋病的天然牙，笑的时候可以看到牙龈，还有牙冠会较长，如果鼓形空间太大会造成患者在美学上的不适应，所以采用了可以保存牙龈乳头MWF术式。

修复体颈缘的位置的设计，考虑到将来牙龈萎缩的可能性，比牙龈切除的位置稍微深点的位置上进行设定。

临时冠的应用

最终修复体戴牙前，需要使用临时冠进行确认菌斑的控制是否到位，形态，机能有没有问题。

MWF术式中牙齿邻接面的乳头上进行一次性创伤治愈的缝合是非常困难的。

附着样式的选择

切除疗法和组织附着疗法的优点和缺点必须要熟知。这个病例必须优先考虑美学性，所以采用组织附着疗法。这个术式可以获取更长的上皮附着，但是需要定期的预防处理并