案例评述牙髓炎经开髓治疗疼痛无缓解应

案例来源：中国裁判文书网

案号：合肥市中级人民法院（）合民一终字第号

阅读提示：看似毫无关系的牙髓炎和脑梗塞，这二者之间又有什么玄机？本次所选取的案例中，一二审法院均认为脑梗塞是因治疗牙髓炎手术（开髓引流术）导致的，实际上果真如此吗？

文

成花丽李晓龙

陕西海普睿诚律师事务所律师

诊疗经过

年1月22日，患者因"右上两牙疼痛数日"至致美门诊部就诊，经诊断为"牙髓炎、根尖周炎"，给予根管根治术治疗，当日下午在没有执业医师指导的情况下由实习医生陈某银操作行"开髓＋CP开放引流术"。以后每天复诊，检查见右侧面颊部肿胀，给予取出CP棉球、清理冲洗根管、重新放置CP棉球和头孢噻肟钠2.0g＋替硝唑mg静滴1天1次处理。

年1月25日复诊，患者面颊部肿胀无好转，给予头孢噻肟钠2.0g＋替硝唑mg静滴。

年1月25日晚21时许，患者突发偏瘫。次日凌晨即年1月26日4医院神经内科，经诊断为"右侧基底节区脑梗塞、高血压病（Ⅲ期）、Ⅱ型糖尿病"，住院13天后出院。年3月20日，患者医院，住院22天后于同年4月10日出院。

随后，患者起诉至安徽省庐江县人民法院要求致美门诊部赔偿各项经济损失合计.86元。

鉴定情况

年4月15日，经安徽新莱蒂克司法鉴定中心鉴定：患者右侧基底节区脑梗塞遗留偏瘫后遗症，评定为六级伤残。

本案在诉讼过程中，患者向原审法院提出申请，要求对致美门诊部的医疗行为是否存在过错以及过错的参与度进行鉴定。年2月20日，经安徽同德司法鉴定所鉴定：致美门诊部可能存在开髓手术操作不当的过失，理由有三：一是如果该开髓手术是实习医生独立操作且无上级医生指导的事实存在，存在手术操作不当的可能；二是开髓手术后局部损伤有较重表现，如术中术后局部疼痛剧烈伴面颊部明显肿胀，经过数日抗炎治疗仍不能好转；三是剧烈疼痛和面颊部明显肿胀在正常开髓手术后并不常见。

鉴定机构据此推断医方的医疗行为可能存在手术操作不当的过失；同时该所充分考虑到脑梗塞有自己的基础性病因和发病机制、患者存在脑梗塞的基础性病因和发病机制、脑梗塞的发病因素众多而复杂，不排除其他未知因素的参与等，综合评定致美门诊部的上述过失与患者右侧基底节区脑梗塞的后果之间存在部分因果关系，参与度约为25%。

致美门诊部虽对安徽同德司法鉴定所的鉴定意见书持有异议，并要求对该份鉴定结论进行重新鉴定，但法院并未准许。

庐江县人民法院认为该份鉴定书系法院通过摇号方式确定鉴定机构所作出的鉴定结论，鉴定机构及其鉴定人员具备鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定结论系医学专家依据诊疗规范，运用医学原理和专业知识、临床经验所作出的权威意见，该鉴定结论具有较强的证明力，可以作为本案认定事实的依据，故对致美门诊部要求重新鉴定的申请不予采信。

法院判决结果

安徽省庐江县人民法院经审理认为：

未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。年1月22日，患者在庐江县致美口腔门诊部就诊时，该门诊部指派无执业医师资质的实习医生陈雪银操作，且无执业医师指导，此后患者在该诊所进行多次复查，面颊部肿胀无好转。年1月25日21时许患者突发偏瘫，医院诊断为右侧基底节区脑梗塞、高血压病（Ⅲ期）、Ⅱ型糖尿病。

致美门诊部对患者的医疗行为可能存在手术操作不当的过失；该过失与患者右侧基底节区脑梗塞的后果之间存在部分因果关系，对此，致美门诊部理应根据过错程度赔偿患者的合理损失。

参照安徽同德司法鉴定所的鉴定意见，判决致美门诊部承担责任的比例为25%即应赔偿.92元（.69元×25%）。

致美门诊部和患者对一审判决均不服，纷纷向合肥市中级人民法院提出上诉。

合肥市中级人民法院经审理认为：

致美门诊部指派无执业医师资质的实习医生为患者进行诊疗活动，违反法律规定，患者手术后出现剧烈疼痛和面颊明显肿胀在正常开髓手术后并不常见，存在手术操作不当的可能，故致美门诊部对患者的诊疗活动中存在明显过错。脑梗死最常见的病因为脑血栓形成，脑血栓形成的病因包括血液的高凝状态和血流缓慢，而外伤、病痛、手术后等可致患者的血液处于高凝状态，因此，致美门诊部的过错医疗行为可致脑血栓并造成脑梗死。判决驳回上诉，维持原判。

律师简要评析

对本案的结果，致美门诊部纵有万般委屈，也只能把牙打碎了往肚子里咽，因为其违反了实习医师未在上级医师指导下不得进行诊疗活动的原罪。根据医师执业注册暂行办法的规定，医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。因此，致美门诊部争辩起来明显底气不足。

但本案的鉴定机构和两级法院对患者牙髓炎和脑梗塞之间的因果关系解释的不清不楚，显然难以服众。合肥市中级人民法院的逻辑是：手术可能会引起血液处于高凝状态，血液的高凝状态引起脑血栓形成，脑血栓引起脑梗塞。看起来该逻辑天衣无缝，然而结合本案的情况来看，本案所实施的并非开颅、开胸、开腹等手术，单纯的开髓引流术不足以引起导致脑梗塞的血栓形成，并且开髓引流术已被临床反复证明，是一种疗效好、安全可靠、成功率高的治疗牙髓炎的方法。

因未能查阅本案全部证据资料，本律师仅就本案判决书中法院查明的案件事实进行分析认为，本案中患者最终脑梗塞导致偏瘫并非牙髓炎的治疗所导致，患者手术后出现剧烈疼痛和面颊明显肿胀在正常开髓手术后并不常见，也可以作为反证。

医院罗宣生医师在《口腔医学研究》杂志年第5期发表了《牙病伴脑梗塞附2例》研究论文中指出，在临床治疗牙髓病、根尖周病时，局麻下已开髓引流或拔除患牙后，患者疼痛无减轻，仍诉头痛，口腔检查其余牙未见牙髓、牙周、根尖症状，单用口腔疾病已不能解释患者疼痛症状，有必要考虑脑血管病变。

罗医生披露的两个病例中，患者开髓引流或拔牙后，疼痛未减，立即做脑部CT检查，报告脑梗塞，转心内科治疗，患者得以很快痊愈，无任何脑梗塞遗留的神经症状。

结合本案以及罗宣生医师的研究成果，本律师认为，致美门诊部存在的医疗过失是，未能在患者经开髓引流术治疗后疼痛肿胀无缓解的情况下考虑脑梗塞的可能，及时行CT检查，导致患者病情延误，存在一定的过错，但患者最终偏瘫残疾的损害后果是其本身疾病转归造成的，与致美门诊部的医疗行为不存在或仅存在轻微的因果关系，安徽省庐江县人民法院和合肥中院判决致美门诊部承担25%的责任，显然责任比例过重。

.全文完.

作者联系方式：

成花丽，陕西海普睿诚律师事务所合伙人，律师

李晓龙，陕西海普睿诚律师事务所律师

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