头条严重低龄儿童龋的治疗进展

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综述目的严重低龄儿童龋（severeearlychildhoodcaries，SECC）是指早期累及婴幼儿乳牙的严重龋损，极大地影响着儿童的口腔健康和全身健康。

综述方法对近期与SECC治疗相关的文献进行检索与回顾，总结SECC的各种治疗方案。

最新进展全身麻醉治疗对于严重低龄儿童龋有显著效果，但需结合口腔健康教育，注重长期效果。镇静治疗以及束缚治疗各有其适应证，应与家长充分沟通以选择最适合的治疗方式。

总结由于患儿年龄小，治疗中存在行为管理困难。当前的各种治疗方式具有不同的适应证和效果。

严重低龄儿童龋；幼儿口腔健康影响量表；牙科治疗行为管理问题；牙科全身麻醉治疗；牙科镇静治疗

引言

按照美国儿童牙医学会（AmericanAcademyofPediatricDentistry，AAPD）的定义，低龄儿童龋（earlychildhoodcaries，ECC）指6岁以前龋失补牙面数（decayed-missing-filledsurface，DMFS）≥1。严重低龄儿童龋（severeearlychildhoodcaries，SECC）包括三种情况：①3岁以内出现光滑面龋；②3~5岁乳上前牙DMFS≥1；③或3~4岁DMFS≥4，4~5岁DMFS≥5，5~6岁DMFS≥6[1]。

低龄儿童龋发生早、进展快，严重影响儿童的饮食，睡眠和生长发育，同时也影响儿童的社交需求和心理状态，需尽早治疗。但治疗过程受年龄和认知状态影响较大。患儿不能准确理解治疗操作和适当应对治疗环境，容易产生恐惧和抗拒行为，这导致无法进行常规门诊治疗操作。目前临床治疗方式包括保护性束缚下治疗，镇静下治疗和全身麻醉下治疗。影响治疗方案选择的因素包括患儿口腔的龋患情况，患儿诊室内行为表现，对短期内改善可能的预判，家长的口腔认知，家庭的经济状况，医师的诊疗倾向、告知和交流方式等。评估各种治疗方案的指标分为短期指标和长期指标。应在与家长充分沟通的基础上选择最适合的治疗方案，并针对每种治疗方式的不足之处采取各种辅助措施，以完善治疗。

严重低龄儿童龋对儿童口腔相关生活质量的影响及其治疗状况的评估

低龄儿童龋明显困扰患儿及其家庭。龋齿带来的疼痛直接影响日常活动；咀嚼功能受限导致进食困难和仅挑食软食，而牙齿敏感导致患儿躲避偏热或偏冷的食物，这些均不利于儿童的生长发育，或可导致缺铁性贫血[2]；同时患儿的睡眠、外观、发音、心理以及社交也会受到不同程度的影响[3]；一些患儿会因此有易怒倾向和破坏性行为[4]。值得说明的是，低龄儿童龋不一定直接表现为疼痛，一项调查指出，接受全身麻醉治疗患儿的术前疼痛主诉比率仅1/5左右，且其他研究发现龋失补牙数（decayed-missing-filledtooth，DMFT）增高而患儿主诉疼痛相对比例低的现象，这说明即便存在猖獗龋，儿童也会形成特殊的疼痛适应机制，因而不会尽早地主动寻求治疗[5]。已有许多研究致力于综合评估龋齿对儿童生活的影响，其中对低龄儿童常用的量表为幼儿口腔健康影响量表（EarlyChildhoodOralHealthImpactScale，ECOHIS）[6,7]。

低龄儿童龋的治疗也给家长、儿童和牙医带来了巨大挑战。儿童口腔疾病的种类和程度不一，在诊疗过程中需同时进行多种操作，故儿科牙医必须熟悉各种口腔相关知识和儿童生长发育的知识，并根据不同的个体和不同的牙齿疾病情况采取最适合的治疗方式，如姑息，拔除，预防，充填，冠修复，活髓切断等，这些复杂情况的治疗效果与患儿的配合度紧密相关。低龄儿童的认知水平决定了其不能准确有效地应对陌生治疗环境和治疗中的各种操作，牙科治疗行为管理问题（dentalbehaviormanagementproblem，DBMP）因此发生[8]。造成这一困境的原因还包括家长对患儿的负面影响以及牙医、家长、患儿间的沟通不畅。家长对治疗过程的不了解，对患儿治疗配合程度不恰当地期望和引导，以及口腔健康意识的欠缺，均会在不同程度上增加DBMP的发生率[9]。关于DBMP的产生原因，目前的研究将其大体分为患者，家长和牙医三方面原因。相关研究中的另一个核心问题是，如何评估患儿诊室行为配合程度，相关量表较多，但标准不尽一致，较常使用的是Frankle行为量表[9]。如果未充分和积极应对低龄儿童的DBMP，DBMP一方面会直接影响治疗效果，使患儿已受损的生活质量不能得到有效改善，另一方面，则有可能固化患儿对口腔治疗的焦虑认知，这种认知有可能会延续至成年，导致患者因恐惧牙科治疗而不能及时就医，最终严重影响口腔健康和生活质量[8]。对低龄儿童的行为管理方式包括常规管理，药物管理以及全身麻醉等。药物管理方式包括轻中重度镇静，用药方式包括口服，经鼻渗透，经颊黏膜渗透，静脉注射等[10]。

近年来，低龄儿童龋有增长趋势[11]，而且家长对治疗的要求也在改变，更加注重操作细节对患儿的心理影响。同时随着医药知识的普及，患儿家长对药物管理和全身麻醉治疗的接受程度日渐提高[12]。全身麻醉治疗的统计资料显示，全身麻醉下拔牙的比例在减少，修复性治疗的比例在增加[12]。

常见的治疗方式

门诊常规治疗方式

（略，具体见全文）

常规行为管理方式

常规行为管理方式包括讲解-示范-操作（tell-show-do），语气声音控制，正面鼓励，负性反馈，分散注意力，非语言交流方式，父母在场-不在场（present/absent）等。这些行为管理方式适用于任何儿童，且家长的接受程度高，能针对性地减少一部分患儿对治疗的不适主观感受，减少恐惧情绪和消极行为，使得继续进行常规治疗成为可能。然而，对于一部分易于焦虑的患儿，必须应用其他行为管理方式，如束缚治疗，保留意识镇静药物使用以及全身麻醉治疗。

束缚下治疗

对于门诊中的急症病例，如患牙已进展至牙髓炎、根尖周炎甚至间隙感染的患儿，往往需要辅以束缚治疗。束缚治疗分为主动束缚和被动束缚，被动束缚有束缚板和约束带工具，为保护性约束，目的是“有效且高效地完成治疗，帮助儿童形成积极就医习惯”。束缚治疗可有效终止一部分患儿的哭闹，再辅以适当的行为管理方式（语气调整，治疗过程解释），则在后续的治疗过程中患儿的行为表现会得到阶段性改善。关于束缚治疗对患儿心理的影响，目前研究结论尚不一致，束缚治疗的使用与家长和牙医的认识、习惯及就医地区文化模式均有关联[13]。而且，相当一部分患儿的口腔治疗恐惧并未得到有效改善，再次治疗时哭闹会提前至进入诊室前，这些均给家长和牙医造成了困扰，也为患儿日后的各项口腔治疗过程埋下了隐患。

药物镇静镇痛方式

对于一些心理情感发育不成熟的患儿，或智力、生理或医学上有残疾而不能合作的患儿，或严重恐惧、焦虑或任性的患儿，以及一部分咽反射亢进的患儿，可以尝试通过药物镇静的方式，减少或消除焦虑，减少不适当的动作或反应，增进交流，增加长时间的忍耐力，辅助治疗智力、生理或医学上有缺陷的患儿。

镇静药物可分为口服、经鼻吸收、经颊黏膜吸收等类型。根据镇静深度可分为轻度、中度和深度镇静。相对于全身麻醉治疗，镇静治疗的费用和对设备的要求较低[14]，但镇静效果各异，与患儿气质类型相关[15]，同时镇静治疗存在滴度不易确定，起效时间差异较大，镇静时间有效，高体重患儿有过量风险等不足之处[10]。还存在药物不良反应和医疗意外的微小可能。因此，医疗人员必须接受完整的培训，但目前开展受限。

氧化亚氮/氧气吸入

氧化亚氮俗称笑气，在牙科治疗中应用已久。通过经鼻罩吸入氧化亚氮/氧气，可以减少或消除部分患者的焦虑情绪和其不适当的动作或反应，增强患者长时间的忍耐力，延长医患沟通的时间，可用于辅助治疗智力、情绪、生理或医学上有欠缺的患者。起效快，操作相对简单，但效果的个体差异也非常明显，一些严重不配合的患者的治疗效果不好，且不容易定量，有易过量风险，对诊室的结构有一定要求。慢性阻塞性肺部疾病、严重的情感障碍、妊娠早期、药物或疾病引起的肺部纤维化等为笑气应用的禁忌证。

牙科全身麻醉技术（dentalgeneralanesthesia，DGA）

牙科全身麻醉技术是指在全身麻醉下集中处理口腔内病灶，是一项相对完善的临床诊治方式。该技术适用于：因龋齿严重而不适合延期治疗的患者；年龄小，临床配合程度差且短期内很难得到改善的患者；对牙科治疗有极度恐惧的患者；或患有一些全身系统性疾病或心理障碍疾病的患者。其对医护人员和医疗设备的要求比较严格，费用较高。严格选择适合全身麻醉治疗的病例，仔细评估患儿的全身状况并进行麻醉等级评估[美国麻醉医师学会（ASA）标准]，排除有治疗禁忌证的患儿。

全身麻醉在不同地区的实施普及程度受到当地文化的影响。目前在中国，有相当一部分家长存在对全身麻醉治疗安全性或对神经发育影响的顾虑。关于全身麻醉治疗对神经系统和认知功能的影响，目前不能确定儿童时期的全身麻醉治疗与患儿的学习问题有关联，存在太多干扰因素，尚需研究验证[18]。另外一部分研究认为，全身麻醉下治疗仅停留在患病后的治疗环节，欠缺对病因的重视和对家长的健康教育，同时患儿由于缺少对诊室环境和诊疗过程的适应阶段，诊室行为难以改善。此外受技术设备影响，在很多地区全身麻醉治疗的等待时间过长，大约为3到6个月，这影响患儿生活质量的及时改善[14]。

低龄儿童龋对患儿的生活影响较大，最有效的治疗手段是预防，应针对有高危因素的人群进行筛查，并进行针对性的口腔健康教育，防病于未然[19-22]。

治疗方式选择的影响因素

影响低龄儿童口腔治疗方式选择的因素有很多，涉及患儿的口腔情况，家长对口腔健康和口腔医疗手段的认知，社会，文化，医疗条件等，各因素的权重多有不同，应在牙医为主导的前提下，牙医与患儿家长沟通后选择最合适的方案。

患儿的口腔情况

一般而言，DMFS10对患儿生活的影响大，睡眠、咀嚼以及生长发育受到影响，应尽快一次性治疗受累牙齿，改善患儿的生活质量[23]。可选择全身麻醉治疗或镇静治疗。患儿出现急性炎症无法等待或镇静技术不完备时，应考虑常规治疗辅以保护性束缚，以缓解患儿疼痛，避免疾病进一步进展。

患儿的年龄和诊室行为特点

（略，具体见全文）

家长因素

家长对患儿行为模式、心理状态的掌握程度，决定其对患儿继续常规治疗信心的有无和判断的准确程度；家长的口腔健康意识和对口腔健康状况的责任承担度，会影响其对治疗患儿口腔内疾病的紧迫程度；家长对治疗方式的了解程度也会影响治疗选择[27-29]。有研究指出，不易于接受建议的家长往往会屈从于儿童的要求，在口腔状况最初发生改变时不能坚持积极就医。家长出于对安全性的担忧，往往会阻止医师采取及时高效的全身麻醉解决方案。家长对治疗方式的倾向性受社会文化的影响，有海外工作生活经历的家长往往对全身麻醉下口腔治疗的接受程度较高；瑞典一项研究也指出，其移民人群与非移民人群在镇静方式选择倾向性方面的差异有统计学意义。家庭的经济情况和有无保险覆盖也会在一定程度上影响治疗选择[30]。社会经济状况（socialeconomicstatus，SES）作为衡量指标，在许多研究中被使用，以分析其与低龄儿童龋及治疗的关系。

知情同意和告知方式的影响

无论采取哪种治疗方式，家长知情同意均是前提条件，一定要在告之家长各种治疗方式的优缺点，与家长充分沟通的基础上选择最适合患儿的治疗方案。有研究指出，不同告知方式，如口头告知与书面告知，动画模拟，录像教育等对降低家长焦虑有不同的效果[31]。

医疗条件和文化因素的影响

医疗机构条件、医师的操作倾向性会在一定程度上影响治疗方式的选择；社会文化也会潜移默化影响家长对各种行为管理方式及治疗方式的认知，从而影响治疗方式的选择。

治疗效果的评定和治疗方式的改善

进行口腔治疗效果的评定时，需同时结合治疗对口腔功能的改善作用和对口腔健康习惯的促进作用，简单地说分为短期评定和长期评定。短期评定方面，研究多采用ECOHIS评估牙科全身麻醉治疗的效果。研究指出，全身麻醉治疗后低龄儿童口腔相关生活质量得到迅速改善，术后3d及2周后复查，患儿的咀嚼，睡眠功能均得到极大改善[32,33]，家长的满意程度达99%[34]；同时也有部分研究指出，术中拔除前牙可导致术后情绪低落[32,35]。然而高满意度下临床效果并未圆满，这便涉及到治疗方式的长期评定。接受全身麻醉治疗患儿的龋齿复发率高达50%~70%，说明这部分龋齿高危人群的口腔卫生习惯并未得到持续改善；小部分患者群体需要在全身麻醉下接受第二次治疗，说明牙科焦虑行为亦未得到有效改善，还需借鉴使用一些其他方式[36,37]。原因可能在于，全身麻醉治疗缺乏常规治疗时面对面的口腔健康教育，不利于改善患儿的口腔卫生习惯。不过也有研究指出，全身麻醉后患儿能主动减少糖果的食用和不再抗拒家长帮助刷牙，这些分歧性观点尚有待于进一步验证。全身麻醉治疗长期效果的评估指标，最少应包括患儿复诊时诊室行为的改变和口腔健康习惯的改变；定期复诊作为健康行为组成因素之一，研究认为未定期复诊与复发率高相关[38,39]。

在这一领域，缺乏严密设计的关于各种治疗方式的对照研究。Ashley等[40]在系统综述中尝试调查镇静治疗与全身麻醉治疗的安全性，但负性反应的指标不明确。理想、完善的研究应将常规治疗组作为对照，研究镇静及全身麻醉治疗措施的成功率，如龋齿的复发率、充填材料的脱落率、活髓保留治疗的成功率及根管治疗的长期成功率等。关于常规治疗方式与药物管理方式对家庭口腔健康行为的改善效果，还应进行对照研究。

根据目前的研究，针对严重低龄儿童龋的全身麻醉下口腔治疗，尽管能一次性最大效度地改善患儿口腔状况和生活质量，并且能最大程度地避免对患儿心理造成不良影响，但由于这部分人群存在患龋高风险，如果患儿口腔健康习惯在治疗后未得到有效改善，则龋齿容易复发，继续影响患儿生活质量；如果行为表现也未得到改善，一些患儿将不得不再次接受全身麻醉治疗。因此一定要认识到口腔健康教育的重要性，采取多样性的教育方式[41,42]，并一定要强调口腔预防过程中家长的中心作用。全身麻醉治疗不是治疗的终点，而是一个契机，最终目标在于持续改善患儿及家庭的口腔健康状况。积极有效的健康教育方式如针对性的电话访谈，录像观看，社区、学校活动[43-46]，与心理干预相结合的行为治疗方案[45]等，可提高父母关于儿童口腔健康的自我效能（parentalselfefficacy，PSE）[47]，加强父母的主动预防行为。

对于低龄患者全身麻醉前后在准备室内的哭闹焦虑状况，可以尝试采用针对性在线游戏进行治疗，提前让患者熟悉各项操作[48]。此外，不同麻醉药物的选择和多种用药方式的组合都有助于缓解局部注射区不适、术后呕吐不适等症状。全身麻醉下适时辅以局部麻醉近来也得到麻醉医师的认可，其可稳定生命体征，降低麻醉深度，改善患儿恢复（降低术后疼痛，减少术中出血）[49,50]；但也有研究指出，局部麻醉药的辅助使用无益于患儿术后疼痛的缓解，反而容易引起咬颊咬唇等损伤性行为。这些领域都有待于进一步的研究和讨论。

总结

严重低龄儿童龋会影响儿童的咀嚼、睡眠、发音和心理健康，有多种量表可用于评估低龄儿童的口腔相关生活质量，常用的为ECOHIS。低龄儿童龋的治疗给家庭和医师带来了巨大挑战，治疗中应同时兼顾患儿、家长的情绪行为反应，实时调整医师、患儿、家长的三角框架，形成有效的沟通机制，制定个体化的治疗目标和方案。

当前的各种治疗方案均有其适应征和优缺点。治疗方式的选择受患儿口腔疾病状况、患儿情绪行为特点、家庭情绪行为模式以及社会文化影响。在治疗效果评估方面，除短期评估生活质量的改善外，还应该评估口腔健康行为的长期改善和龋齿复发率的降低。作为治疗过程中的主导一方，医师应根据每例患儿和及其家庭的具体情况选择最恰当的方案，并针对不足之处加强改进和微调。

本文作者为首都医科医院口腔科高艳霞朱红，本文已经发表在《儿科学大查房》上。

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