多学科联合治疗慢性牙周炎以菌斑控制为导
2019-1-16 来源：不详 浏览次数：次??
由中华口腔医学会牙周病学专业委员会主办，中国医学论坛报·今日口腔承办，瑞士EMS公司支持的“以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”活动圆满落幕，参赛病例无一不体现了菌斑控制的重要性，本期今日口腔继续刊登三等奖病例——多学科联合治疗慢性牙周炎一例。
??多学科联合治疗慢性牙周炎一例
作者：韩冰
单位：医院特诊科
01基本信息
一般信息：张鹏，女，40岁，年9月22日初次就诊。
主诉:上前牙松动逐渐加重3个月。
现病史:自述十几岁时因虎牙不齐拔除上颌两个虎牙；数年来刷牙出血，近3个月来自觉上前牙松动逐渐加重，牙缝增大，牙龈肿胀，咬合不适，2个月前曾于外院洗牙，未见好转；曾拔除右侧上下智齿。
既往史:体健，否认系统疾病、药物过敏史及吸烟史。近期体检结果示血常规无异常，空腹血糖：5.6mmol/L。
家族史：否认家族遗传病史。
口腔卫生习惯：每日刷牙两次，每次1-2分钟，横刷法，无使用牙线和牙缝刷习惯。
其他：工作压力重，平日未发现紧咬牙及夜磨牙习惯。
02口腔检查
口外检查：
面部左右稍不对称，颏右偏约2mm；面下1/3偏长；面中1/3鼻旁区稍显凹陷；上颌后缩，下颌前突；面中1/3凹陷,面下1/3过长，凹面型；开口度及开口型正常；关节动度一致，无弹响；关节区无压痛，口角无糜烂。
口内检查：
初诊口内照
菌斑显示后口内照
牙周检查
CI-S:2，DI-S:1，BOP:(+)；11、21PD：3~10mm，CAL:5~8mm,松动Ⅲ度；37、47PD：3~9mm，余牙PD：1~6mm；薄龈生物型,上唇系带附着位置过高。
咬合检查
16、46磨牙中性关系，26、36磨牙中性偏近中关系12、14、22、24、34、42、43、44反合，浅反覆合，浅反覆盖；上中线正，下中线右偏2.5mm；11、21咬合运动中可扪及明显震颤。
牙列检查
13、23缺失；牙列拥挤度：上牙弓11、21间隙1.5mm；下牙弓拥挤约9mm。
牙体检查
11、21叩诊不适；34、17、27、35、45、46、47见白色充填物，36、37见银汞充填物；余无龋坏及其它牙体硬组织病损。
软组织检查
舌体及口内黏膜软组织未见明显异常。
03影像学检查
2个月前外院RVG显示：11、21牙槽骨水平吸收在根颈1/3内，骨硬板消失，根尖区牙周膜明显增宽，牙根较短，根尖向远中弯曲。
CBCT显示：
全口牙槽骨水平吸收根长1/3内，骨硬板消失；11、21腭侧牙槽骨水平吸收在根颈1/3内，牙周膜增宽，唇侧骨板较薄，唇侧远中牙槽骨角形吸收；11唇侧牙槽骨水平吸收约为根长1/3-1/2，21唇侧牙槽骨水平吸收超过根长2/3，几乎达根尖区；35RCT术后,根尖少量低密度影像；28、38埋伏，38近中横位阻生于37远中偏颊侧，紧邻37远中根面，37、38间骨缺损，38根尖区紧临下颌神经管；双侧髁突形态结构基本正常，未见明显骨质破坏影像。
头影测量显示：骨性偏Ⅲ类，上前牙稍唇倾，低角。
04研究模型
模型分析：
前牙Bolton指数:77.42%；
Spee曲线曲度：3mm。
05问题列表和诊断
①慢性牙周炎症；11、21、37、47PD：3-10mm，11、21松动Ⅲ度，(牙合)创伤；薄龈生物型,上唇系带附着位置过高。
诊断：慢性牙周炎
②前牙及部分前磨牙反（牙合），浅反覆(牙合)，浅反覆盖；偏（牙合），下中线右偏约2.5mm；上牙弓11、21间隙1.5mm；下牙弓拥挤约9mm；11、21(牙合)创伤。
诊断：牙性安氏Ⅲ类错合
③骨性Ⅲ类错（牙合）；偏（牙合）、颏右偏约5mm。
诊断：骨性Ⅲ类错（牙合）
④11、21(牙合)创伤，根尖区牙周膜明显增宽。
诊断：尚不明确
⑤35根管治疗术后,根尖少量低密度影像。
诊断：慢性根尖炎
⑥28、38埋伏，48已拔除，37、47远中PD：7-9mm。
诊断：28、38阻生齿
危险因素评估及预后判断
06治疗计划
基础治疗：口腔卫生指导（bass刷牙法，牙线、间隙刷），冲洗上药、龈上洁治、龈下刮治、根面平整，药物治疗（局部应用:袋内冲洗，口泰含漱），牙体会诊11、21、35。修复会诊咬合紊乱，初步确定35修复治疗方案。咬合调整(正畸：下颌全牙弓(牙合)垫）。口外拔除28、38，基础治疗后6~8周疗效再评估。
手术治疗：基础治疗后1~3个月再评估（翻瓣术？膜龈手术？）。
修复治疗：牙周治疗后1~3个月再评估，35冠修复。
牙周维护治疗：定期复查复治，贯穿始终，针对性OHI，针对个体情况确定复查间隔（联合治疗中至少每3个月复诊洁治等，治疗结束后每6个月复诊一次等）。
07治疗过程及结果
年9月~年3月
牙周基础治疗（咬合调整：下颌全牙弓(牙合)垫），再评估。
年4月
上唇系带成形术。
年4月至今
正畸治疗；牙周维护治疗。
牙周治疗前，牙体会诊11、21牙髓电活力测试数值为：11：4，21：5，12：5，22：4；牙周基础治疗后4个月，牙体会诊11、21牙髓电活力测试数值为：11：4，21：4，12：5，22：4，均比较接近，提示牙髓活力正常。
正畸戴入(牙合)垫2周
11、21唇侧龈缘略水肿，间隙明显减小。
菌斑显示后
口腔卫生改善，牙龈无明显红肿，11、21唇侧CAL:2~4mm，松动Ⅰ°；进行个性化OHI，进一步改善患者口腔卫生状况；建议择期上唇系带成形术，患者要暂缓。
63%位点有改善
BOP位点:54%→1%
PD3.4mm的位点:46%→3%
菌斑指数降为37%
PIRI:6→4
基础治疗后4个月（正畸治疗前）
菌斑显示后
（牙合）垫戴入情况
64%位点有改善
BOP位点:54%→1%
PD3.4mm的位点:46%→3%
菌斑指数降为11%
PIRI:6→4
基础治疗后4个月（影像学检查）
11、21RVG显示：11、21牙槽骨水平稳定，牙槽嵴顶及21远中颈部密度增加，根尖区牙周膜增宽改善。
CBCT显示：全口牙槽骨水平稳定；双侧髁突形态结构基本正常，未见明显骨质破坏影像。
基础治疗后4个月（系带成形术）
基础治疗后4个月，经过检查，对比和风险评估，患者牙周炎处于稳定状态；行上唇系带成形术。
正畸治疗中
6个月
12个月
正畸治疗中的菌斑控制
正畸治疗中11个月菌斑显示后，菌斑控制不佳；
菌斑主要集中于托槽附近，OHI。
每1-3个月复查，OHI，牙周维护
指导患者正畸治疗中的菌斑控制方法：
①机械性清洁，主要通过牙刷、邻间清洁工具机械清洁菌斑。
手动刷牙，使用改良巴氏刷牙法，确保托槽龈方、牙龈边缘和带环周围的清洁，托槽上下分开刷，也可使用电动牙刷。
邻间清洁主要保证托槽两侧和接触点附近的清洁，硬头牙线（或使用牙线穿引器）可以帮助清洁邻间隙，预防邻面龋和牙龈乳头炎，牙缝刷可以帮助清洁托槽邻面和大的牙间隙。牙齿排列不齐的地方也可以使用单束刷或电动牙缝刷头。
②利用漱口水和牙膏的杀菌、抑菌和再矿化等化学作用。
使用含氟牙膏，含有杀菌抑菌成分的漱口水（含有氟化亚锡的牙膏、含西吡氯铵或精油的漱口水）。
正畸治疗中12个月
菌斑显示后
64%位点有改善
BOP位点:54%→1%
PD3.4mm的位点:46%→1%
菌斑指数为19%
PIRI:6→2
08治疗效果
治疗前
治疗后
随访、治疗中菌斑控制情况对比（菌斑显示）如下：
基础治疗前
基础治疗后2个月
基础治疗后4个月（正畸前）
正畸治疗中11个月
正畸治疗中12个月
随访、基础治疗前后对比如下：
治疗前
治疗后
09问题讨论
1.存在咬合创伤
上前牙区明显咬合创伤。
患者主诉及临床检查表明，11、21存在持续性咬合不适，Ⅲ°松动，唇侧移位出现明显牙齿间隙，咬合运动中扪及明显震颤；部分前牙及前磨牙区存在反（牙合），浅反覆（牙合）,浅反覆盖；X线检查显示唇侧牙槽骨严重丧失，唇、腭侧骨破坏相差悬殊；相比口内余牙，11、21牙齿松动程度与骨吸收程度不成比例。
创伤性（牙合）虽然不是牙周炎的直接原因，但它可能加重和加速牙周炎的破坏过程，影响牙周组织的修复，因此在牙周炎的治疗过程中应尽量消除创伤性（牙合）。
2、咬合调整在牙周基础治疗中的作用
在牙周基础治疗中，炎症控制后可进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系。（牙合）治疗的方法包括磨改牙齿外形、牙体修复、牙列修复、正畸治疗、正颌外科手术、牙周夹板、(牙合)垫及拔牙等，选用何种手段取决于患者的咬合关系和牙列情况，尽量选择简便省时而又经济的方法。
Burgett等将50例中、重度牙周炎患者经初步牙周治疗后分为接受调（牙合）和不接受调（牙合）组，两组分别接受改良Widman翻瓣术或龈下刮治术+根面平整，经过两年观察发现经调（牙合）组较未调（牙合）组有明显的附着增加，且这种增加不受牙周手术与否或炎症程度的影响。Lindhe和Svanberg的动物实验研究表明，在牙周炎合并咬合创伤时，若仅去除咬合创伤而不去除菌斑并不能有效控制牙周炎。有些牙周炎患牙在炎症消除后，牙齿位置能有轻度的自行调整，故除非很明确且严重的（牙合）创伤，一般的调（牙合）治疗应在炎症消退后进行。王鹏程等通过T—ScanⅢ咬合记录分析发现，在龈下刮治+根面平整后咬合创伤牙位的受力时间、受力百分比均发生了一定程度的降低，证明龈下刮治+根面平整可以改善患牙的咬合状况。
以上结果提示：在牙周系统治疗的原则下，调（牙合）作为一种有益于牙周健康和稳定的措施，应在牙周炎症控制的基础上及时、规范地积极实施。
本例患者在基础治疗中，OHI、龈上洁治、龈下刮治、手工根面平整后，进行下颌全牙弓牙合垫治疗，打开前牙咬合，解除了上前牙区咬合创伤，11、21牙齿松动迅速改善，牙齿间隙明显减小，提示（牙合）垫治疗在牙周基础治疗中起到了及时的咬合调整作用。
此外，调（牙合）后咬合指标可能反弹，治疗并不是一蹴而就、一劳永逸的，必须在炎症控制的基础上多次、反复、精细实施，才能达到较理想和持久的效果；而且，调（牙合）对牙齿的磨改是不可逆的。（牙合）垫治疗在这些方面可能优于调（牙合）。
但对于本例患者，（牙合）垫治疗只是暂时解除了咬合创伤，在基础治疗及必要的手术治疗后，仍需联合正畸治疗，改善咬合关系，彻底解除咬合创伤。
3.牙周炎患者开始正畸治疗的正确时机（正畸治疗应在牙周炎症得到控制后进行）
临床表现为牙龈炎症完全消退,牙龈边缘清晰,无牙周溢脓、窦道等,牙齿松动度明显降低，X线显示牙周膜清晰,根尖周组织正常，一般应在牙周治疗完成后1~3个月酌情开始正畸治疗。
牙周炎患者正畸前牙周状况应满足：
①探诊出血位点15％；
②全口菌斑指数25％；
③全口牙周探查无探诊深度≥5mm患牙；
④无Ⅱ度以上根分叉病变；
⑤患者口腔卫生良好。
本例患者基础治疗后4个月：
①口腔卫生良好；
②探诊出血位点为1%；
③PD≥3.4mm的位点为3%；
④11、21PD：1-4mm，BOP（-）；
⑤37远中PD≥5mm，BOP(+)。
X-RAY示，38近中横位阻生于37远中偏颊侧，紧邻37远中根面，37、38间骨缺损，38根尖区紧临下颌神经管，建议患者正畸治疗，与外科科联合会诊，拔除智齿存在较大神经损伤风险，患者选择暂不拔除。在后续正畸治疗中，需缩短复查间隔密切观察，加强牙周维护；可调整37近中移动，促进牙周状况改善。
4.菌斑控制在牙周--正畸联合治疗中的作用
研究表明正畸治疗前及治疗中，如果能施行有效的口腔卫生宣教，正畸中牙龈出血指数及菌斑指数不会有明显变化。菌斑制良好的牙周炎患者，在接受正畸治疗的过程中，牙周状况不会发生恶化。
各类牙周病患者中依从性良好的患者较依从性不佳的患者牙周治疗后的牙周临床指标（PD和BI）和影像学指标(牙槽骨丧失)的改善程度更显著，而失牙率（以及年化失牙率）更低。基于牙周风险评估（periodontalriskassessment，PRA）模型的研究也表明，依从性良好的患者牙周疾病的复发率显著低于依从性不佳的患者。依从性良好的患者牙周非手术治疗的疗效显著优于依从性不佳的患者，多因素回归分析表明患者的依从性是影响疗效最重要的因素。
本例患者系统治疗中，菌斑显示、卫生宣教、定期复查复治贯穿于联合治疗始终。患者依从性很好，通过个性化OHI，患者自我菌斑控制良好。以菌斑控制为导向的牙周治疗方案及微创治疗，极大程度提高了患者舒适度，进一步提升患者依从性，治疗效果得以长期巩固。
本病例正畸治疗中，各项临床指标有待进一步观察。
专家点评：
徐艳教授：这是一个牙周正畸联合治疗的病例，从中我们看到总体治疗效果很好，但也存在一些疑问，第一，在临床检查中如何判断患者存在咬合创伤？存在什么类型的咬合创伤？这个病例在整个治疗过程中对咬合创伤缺少了确切检查和客观数据。第二，医生要给患者制作什么类型的（牙合）垫？同时这个病例在整个治疗过程中缺少了对患者颞下颌关节的检查，建议用X线片的方式加以展示。
王勤涛教授：这个病例被定位为“高风险病例”，这个高风险的定义不够明确，是牙周治疗本身的风险高还是对此患者进行正畸治疗的风险高？单从牙周角度来讲，这并不算是一个高风险病例，不能盲目地依靠仪器给的结果，还是要根据患者情况进行综合考量。
丁一教授：在选择CBCT、全景片、根尖片这些影像学检查时，不同的适应证要学会灵活运用不同的检查手段。
作者简介：
韩冰，医院，副主任医师
获奖感言：
有幸入围本次大赛决赛，全程感受到大赛评选的认真专业与公平严谨。观看决赛选手病例的精彩展示，聆听各位大咖的精准点评，他们倾囊相授的指点令我受益匪浅。“如果没有菌斑控制，所有的牙周手术终归是无效的，关键是要回归本质”——主任委员王勤涛教授的致词道出了牙周治疗的本质。参加大赛令我更加坚定了菌斑控制是牙周人过去、现在一直坚持，将来仍应坚持的方向。大赛倡导的菌斑控制理念在决赛中得到升华！
这例存在咬合创伤的慢性牙周炎患者，在多学科联合治疗中，力求遵循以菌斑控制为导向的原则，在基础治疗中咬合调整方面进行了尝试与探讨，希望引发一些思考。感谢大赛主办方各位专家评委对我努力的认可！激励我在之后临床工作中继续努力，我会把大赛中菌斑控制的理念分享给身边同行，继续将GBT原则应用于临床，并且在患者宣教中强化“菌斑控制”的概念和方法，提高患者对菌斑控制的重视程度。
最后，感谢医院给我努力的平台，孙江主任、伏群主任给我专业的指导，还有身边同事的支持、患者的信任，我会再接再厉！
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
今日口腔赞赏
