根管大赛参赛作品左上第一双尖牙三根管
2018-1-16 来源：不详 浏览次数：次贾希进
作者简介：
年毕业于河北医科大学口腔专业，学士学位。毕业后一直从事临床工作，年于首都医科医院牙体牙髓科进修学习，医院口腔科担任主治医师，现任北京口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会委员。专长：各种复杂疑难根管的显微镜治疗，CAD＼CAM椅旁牙体微创修复，牙体美学修复。
病人基本情况：
患者姓名：刘XX
患者年龄：28岁
患者性别：男
主诉：左上后牙持续性疼痛三天。
现病史：患者两周前自觉左上后牙遇冷热水疼痛不适，近三天疼痛症状加剧，疼痛向左侧头面部放射，患者未做任何治疗，未服用任何药物，现来我科就诊。
既往史：既往体健，否认系统病史，否认药物过敏史。
检查：14、13、12、11、21、22、23、24、35、34、33、32、31、41、42、43、44均为全冠修复，24牙冠不密合，24、25间食物嵌塞明显，去除食物残渣后24远中颈部可探及一深龋洞，探痛（＋），冷水入洞呈持续性剧烈疼痛，叩痛（＋），24未探及深牙周袋，不松动，牙龈未见明显红肿溢脓。数字化牙片（CR）示：24为三根管，根管形态较复杂，给予24多角度侧方投照。
24多角度侧方投照
诊断：24慢性牙髓炎
治疗计划：建议患者行24全冠拆除后显微根管治疗，酌情牙体修复。向患者交待病情、疗程、费用、预后及治疗中可能出现的情况，患者表示知情同意并签署治疗同意书。
治疗经过：
初诊：行24必兰局麻下拆除全冠，去尽腐质，降低咬合，GICIX改色玻璃离子制作假壁，上橡皮障。开髓，显微镜（ZEISSOPMIPico）下，超声工作尖（EMS）辅助去除冠髓及部分髓室顶，DG16（Hu-Friedy）探针探查根管口，共探及近颊（MB）、远颊（DB）、腭侧（P）三个根管口。10#先锋锉（VDW）探查根管，腭根较通畅，两颊根细长弯曲，不能一次探及全长，使用HyFlexCM25（08）号机用镍钛锉轻预备三个根管口，随后10#先锋锉平衡力法缓慢疏通至根管全长，电测工作长度：MB：21mm，DB：21.5mm，P：22mm。两颊根取出初尖锉后见锉均有不同程度弯曲变形，结合使用登士柏Pathfile镍钛根管疏通锉13#、16#、19#预备至根管全长，再次使用HyFlexCM25（08）号镍钛锉预备根管中上段，随后使用HyFlexCM镍钛锉20（04），25（04），30（04）号依次预备至工作长度。治疗过程中每更换一根器械均用GlydeEDTA凝胶润滑根管，全程大量5.25%次氯酸钠冲洗，预备完成后5.25%次氯酸钠和17%EDTA冲洗剂交替冲洗，终末采用15#超声荡洗针（EMS）荡洗根管30S，纸尖干燥根管，常温流动牙胶（GuttaFlow?2瑞士康特）＋4锥度牙胶尖单尖法充填根管，GICIX暂封。拍摄数字化牙片（CR）示：24根充良好，致密达根尖。
24不同倍数显微镜下根管口形态
24术后即刻
第一次复诊：
主诉：左上后牙治疗后疼痛明显缓解。
检查：24暂封物完好，叩痛（－），不松动，龈无红肿。
处理：24上橡皮障，去除暂封材料，涂布自酸蚀粘结剂（sebond可乐丽菲露），DensplySDR大块牙本质充填材料封闭根管口，充填髓腔，行24高嵌体预备，使用CEREC口内采集光学数据印模，GICIX暂封，拟行emax玻璃陶瓷高嵌体冠修复。嘱患者勿用患牙咬物，预约下次就诊时间，不适随诊。
第二次复诊:
主诉：左上后牙治疗后疼痛明显缓解。
检查：24暂封物完好，叩痛（－），不松动，龈无红肿。
处理：24去除暂封材料，试戴嵌体冠合适，边缘密合。粘接前进行修复体与牙面的处理，氢氟酸凝胶（义获嘉IPSCeramicEtchingGel）涂布高嵌体组织面20S，冲洗，涂布硅烷偶联剂（义获嘉MonobondN）一分钟，轻吹干；30%磷酸酸蚀牙釉质40S，牙本质15S，冲洗吹干。使用树脂类粘接剂（VariolinkNPrefessionalSet）粘接玻璃陶瓷修复体，调合，抛光。
术后8个月回访患者，24复查，拍摄24根尖片及口内照片。
术后八个月复诊拍根尖片
术后八个月复诊拍根尖片
讨论：
上颌第一前磨牙牙根及根管解剖的复杂多变成为临床治疗的难点之一。众多学者研究上颌第一前磨牙解剖形态发现三个牙根的发生率为3.3%～6%。术前正、侧位根尖X线片对前磨牙多根管的诊断有很大帮助。具有3根管的上颌第一前磨牙绝大多数具有三个牙根，类似于“迷你”的上颌前磨牙。此病例正是这种情况。
显微根管治疗可以将牙齿局部放大，使充足的光源进入髓腔及根管，使临床医生能够看清髓底及根管内部结构，确认手术位置，提高了牙体治疗的质量，并减少创伤。此病例髓室底较深，通过肉眼观察困难，显微镜辅助下先行预备根管口，为治疗提供便利形。
目前市场镍钛系统种类繁多，但目前没有一种镍钛系统完美满足所有病例的需要，本病例属于复杂弯曲根管，需多种镍钛系统的结合运用，本病例我选择登士柏Pathfile根管疏通锉和HyFlexCM两种镍钛系统的组合使用。Pathfile主要用在建立根管的通道及预处理，其具备高弹性和小锥度特点，将预备弯曲根管容易出现的根尖台阶和偏移的发生率进一步减低，HyFlexCM为控制记忆型镍钛器械，较传统镍钛器械更能维持根管的原形，柔软不易折断，特别适合类似此病例的弯曲根管的预备。
GuttaFlow?2是一种新型常温流动牙胶根管充填系统，他将牙胶和封闭剂的特性相结合，有效提高了材料的流动性和适应性，使根管充填便捷高效。此病例根管弯曲牙根较细，使用常温流动牙胶能够很好的复制根管形态，相比侧方加压根管充填，热牙胶垂直加压根管充填，此方法能减小根管壁的受力，进一步降低根折风险。
该病例牙根细长且弯曲，传统的桩核冠修复侧穿及根折的风险较大。观察患牙远中壁缺如，其余三壁厚度均达2mm以上，本着微创牙体修复的原则，给予患牙emax玻璃陶瓷高嵌体修复。迄今修复效果较理想。
参考文献：
张成飞,赵宝红,丁瑞宇等平行和偏移投照根尖片在确诊上颌第一磨牙近中颊根第二根管中的作用.牙体牙髓牙周病学杂志,,12(12),-；
范兵,樊明文,根管治疗疗效评价及其影响因素[J]口腔医学研究,,24(1):1-3；
徐琼,樊明文,范兵等,热牙胶垂直加压技术充填根管的微渗漏研究[J],现代口腔医学杂志,,19(5):66-68。
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